社区慢性病防治和管理专家讲座.pptx

慢性病特点;小区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传输学等理论和技术，一、二、三级预防相结合，向含有危险原因、亚健康状态人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检验、健康危险原因评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预防、早发觉、早诊疗，控制危险原因，预防亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提升生活质量，预防并发症和减轻疾病负担一类服务。;;小区慢性病诊疗服务特点：

从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。

提供以预防为导向，防治结合服务。

强调把疾病预防与控制落实到小区卫生服务之中。

以含有危险原因、亚健康状态和有健康需求人群为主要服务对象。

慢性病诊疗服务对象大多需要经过健康教育，入户调查，周期性健康检验，或对含有高危原因人群筛查等主动去发觉。

采取预防性、科学性健康管理和疾病管理方法。

不但是治病救人和治好病，还要追求提升服务对象本身防治意识和能力。

提升社会和受服务者健康投资，提升生命质量。

人群对慢性病诊疗服务需求是大量，长久和发展，但在人们不知晓情况下，其需求是隐匿，需要经过健康教育开发和引导，才会形成现实需求。;慢性病防治与管理流程

周期性健康检验等各种路径

发觉健康危险原因、亚健康者和患者

健康管理疾病管理

健康危险原因综合评价

确定健康维护计划

进行健康生活方式行为指导

对亚健康状态对象和患者进行健康促进诊疗管理

;慢病小区综合防治目标;;疾病管理;传统保健模式特点;传统保健模式服务情况;疾病管理形成与形式;疾病管理企业—单列模型;疾病管理—组织内模型;疾病管理定义;疾病管理定义;当代疾病管理;以人群为基础当代疾病管理特征;疾病管理基础--临床指南;多学科保健团体参加;疾病管理关键--随访;医生和护士教育;病人自我管理支持;病人自我管理支持;临床信息系统（登记、反馈、提醒）;长久保健模式;长久保健模式;长久保健模式---6个组成;;慢性病管理对象确实定

已知糖尿病、高血压、高血脂、肥胖及其高危人群，由医生推荐纳入管理；

经过健康教育课开发需求，登记有需求对象，进行全方面检验后确定；

经过周期性健康检验发觉；

高危人群筛查;糖尿病诊疗管理关键点

目标：有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提升生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。

内容和方法：量化教育与心理治疗、量化饮食治疗、量化运动治疗、合理用药、量化血糖监测

个体指导结果小结：包含症状、功效检测指标动态；饮食、运动监测结果评定；认知水平及行为改变、心理状态调整；用药剂量、费用情况以及诊疗结果判定;高血压诊疗管理关键点

目标：控制血压波动，预防和延缓心、脑、肾并发症，最大程度降低心脑血管病致残和致死总危险。

内容与方法：量化教育和心理治疗同糖尿病诊疗管理、非药品干预包含量化饮食、运动治疗标准同糖尿病诊疗管理，注意少盐、高钙、高钾膳食；合理使用药品、量化监测（血压最少每七天监测1次，血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月做1次；心电图、眼底检验，每6个月~1年做1次；尿微量白蛋白，酌情检测。）

效果与评价：进行群体效果评价，收缩压、舒张压控制有效率、控制率、不良率。

;健康生活方式指导方法与程序

完整了解求询者背景

仔细倾听求询者陈说，包含求询者个人、家庭、小区文化经济背景、个人生活习惯、对疾病、健康和危险原因知识和态度、健康与疾患情况既往史和现病史等，结合个人健康档案、必要调查，积累健康背景资料。在此基础上，了解求询者健康问题。

掌握求询者健康需求

引导求询者陈说就诊原因和就诊期望；了解求询者患病体验和行为；对危险原因和疾病关系做出判断。

了解求询者希望从医生处取得帮助内容和程度，经过感情交流与求询者建立相互信任良好关系。

;健康问题分类：理清问题线索和性质，为制订诊疗和处理计划提供帮助，明确以下问题：

是不是健康问题：假如不是健康问题，则仅需利用非药品治疗；

假如是健康问题，是不是疾病；

假如是疾病，是否属于急症，如是：则必须在作适当紧急处