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参保人员异地就医申请审批表
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性别
医疗保险号
在职或退休
职务或职称
联系电话
工作单位
异地就医原因
异地详细住址
邮编
1.医院名称
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当地医疗保险管理机构审核意见
(盖章)
年月日
参保单位审核:
(盖章)
参保单位经办人签字:
年月日
局社保处审核意见:
(盖章)
年月日
1.本表一式三份,由单位报送局社保处,审批后局社保处、单位和本人各留存一份。
2.选择的医疗机构应为当地的定点医院或公立医院,加盖医院公章,并注明医院等级。
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