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采血不良事件;目录
contents;;;;小美去检验科查看标本;医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检
医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检
冠心病3.
晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的
采集完成后进行扫码，并在采集本上签名
下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监9床老李1次费用
医院及科室无完善可行的采血流程
夜班未交班设备故障问题
应该是小美打印监9条码时，把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监4的条码一起带出，监9的肌钙、bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印出的条码以为是同一个人的……所以一定是抽的监4的血，报的是监9的结果。
责任班采血时没有逐项核对
翌日晨，小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。;二、病例介绍;三、原因分析;交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致，沿容器长轴粘贴于容器表面
冠心病3.
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
恰小新正给监4床老赵抽血，小黄送来抽血条码也是监4，于是给监4抽了2个黄管，一个紫管的血，通知陪送中心取血，询问办公班小美被告知已扫码
冠心病3.
报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。
护士为什么发生血标本采集错误
晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的
报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。
携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与住院号，并请家属协助核对
报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。
医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检
医院及科室无完善可行的采血流程
监9床李某某女74岁住院号：0000003071
为什么处理血标本采集医嘱未核对
护士小美到检验科查看标本发现监4床老赵有2个电解质标本，其中1个为补码，放免有监9床老李2个肌钙BNP标本;四、改进措施及落实;东软系统标本采集条码打印流程;东软系统标本采集核对流程;明晨标本集中采集流程;五、总结;谢谢观看！
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