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简明病史

患者张兆洪，男性，75岁患者因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3天”入院.患者３天前在家不慎摔伤，随即即觉左髋部疼痛、活动受限，不能站立，无昏迷史，偶有咳嗽及咳痰，体查：体温：36.5度，脉搏86次/分，呼呼20次/分，血压150/70mmHg,双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。右下肢长度84cm,左下肢长度82cm,左下肢较右下肢短缩约2cm，左髋部局部肿胀，压痛，纵向叩击痛（+），左下肢肿胀，有凹陷性水肿，左髋部活动受限，足背动脉搏动可。右髋部见手术疤痕，伤口愈合良好，右小腿和右踝部稍肿胀，可扪及足背动脉搏动。

即往史：有精神病病史并间断服药。患者1月前因右股骨粗隆间骨折在我院住院治疗。有高血压病史，长久服药，详细药品不详，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。

辅查：入院当日X光片示：1.左侧股骨转子间粉碎性骨折。2.右侧股骨转子间粉碎性骨折内固定术后。3.骨盆组成骨退行性改变。4.慢支、肺气肿改变；5.主动脉硬化。

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讨论

1

2

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深入需要哪些检验？

是否可行手术治疗？手术方式？

４

术前还需哪些准备？

当前诊疗？

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当前诊疗

1、左股骨粗隆间粉碎性骨折

2、慢性阻塞性肺疾病

3、肺部感染？

4、右股骨粗隆间骨折术后

５、高血压病

６、精神病

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术前检验结果

胸部螺旋CT平扫,左股骨螺旋CT平扫+四维,头颅螺旋CT平扫结果示：

1、脑萎缩。右侧顶枕部颅骨术后改变。

2、考虑慢支、肺气肿；左侧胸腔少许积液。

3、右上肺后段团片状、结节状阴影，慢性炎症？提议深入检验，排除其它。

4、食道裂孔疝。

3、左侧股骨转子间粉碎性骨折。

心电图结果示：窦性心律，左房增大。

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DR左侧股骨正侧位：1.左膝关节退行性变。2.左股骨中下段未见显著骨折征象。（骨折后需行骨折干上下关节X线检验排除其它部位骨折）

心脏彩超：1.主动脉增宽、左房增大。2.主动脉瓣关闭不全（轻度）。3.左室收缩功效正常。

下肢血管彩超：1.双下肢动脉系统主干硬化，未见显著狭窄。2.双下肢深静脉系统血流通畅,未见显著血栓形成。

血常规提醒：HB

86g/L,，脑纳肽升高，149.5pg/ml,C反应蛋白

58.8mg/L,血沉升高

35mm/h,生化提醒总蛋白、白蛋白和血清球蛋白降低，白蛋白

30.7g/L,D-二聚体升高

2270ug/L，DIC提醒：凝血酶原时间

15.1秒。生化、肝功效、肌钙蛋白、肝炎系列和梅毒两项等未见显著异常。

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术前其它准备：会诊

呼吸内科会诊意见和提议：病史敬阅，患者有咳嗽、咳痰不适，结合入院查血常规及CRP、胸部CT检验结果，考虑慢性阻塞性肺疾病并下呼吸道感染。提议予加用抗革兰性阴性细菌治疗，如：罗氏芬2.0qd，加强排痰治疗。

神经内科会诊意见和提议：敬阅病史，患者左股骨粗隆间骨折入院，全身疲乏，懒言。神经专科查体：神清，查体欠配合，懒言，双眼运动可，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称对称，伸舌居中，咽反射欠配合。双上肢肌力5-级，肌张力、腱反射未见异常，双下肢肌力检验欠配合，双侧病理征未引出。患者既往有精神病史，现情绪低落，提议请精神心理科会诊。

手术室会诊意见和提议：病史已阅。家眷诉病人自从摔伤后精神亢奋、多语，但检验病人合作，对答切题。心肺听诊无异，血压控制平稳。可选择腰硬联合阻滞麻醉下完成手术，术中尽可能维持循环平稳，预防术后加剧认知功效障碍。

心血管内科：会诊意见和提议：患者血压控制满意，病人无心悸气促等心功效不全表现，同意继续降压方案，暂无特殊治疗

请心内科、呼吸科会诊完善术前评定。

呼吸科相关检验

查体：双肺呼吸音清，未闻

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术前其它准备：

备血。

备术中抗生素。

纠正术前电解质紊乱。

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手术与不手术？

患者为老年患者，有慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，高血压病、精神病等各种基础疾病多，年纪大，而且一月因右股骨粗隆间骨折行手术治疗，手术风险大，轻易加重原有基础疾病，随时危及生命等可能。但若保守治疗，患者可能则需长久卧床可能出现肺部感染、泌尿系感染及深静脉栓塞，加重原有基础疾病，也有可能危及生命等。

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手术方式

主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压优点，能有效反抗内翻应力和股骨干轴向压力，有良好抗弯力及强大承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固