重症肺炎究竟该如何诊治.pptVIP

Dr.HUBijie迎接挑战

－重症肺炎究竟该如何诊治？复旦大学附属中山医院胡必杰重症肺炎

呼吸科医生经常遇到的严重临床问题社区肺炎医院内肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎重症社区肺炎诊断标准次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？我国VAP发病率是美国(NNIS)的5～10倍!恰当的抗感染治疗

是改善重症肺炎预后最重要的方法ICU其他支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–严格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮气量通气Lowdosesteroidsinsepsis–小剂量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合静脉血氧监测脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventions抗生素治疗不当的影响脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例正确使用抗菌药物有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种及时给药：第一时间给予恰当治疗优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素用药疗程肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠临床肺部感染指数（CPIS）我国肺部感染病原学诊断主要问题病原诊断不重视，标本送检少病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致单病种质量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制判断是否符合入院标准氧合评估病原学诊断住院24小时以内，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养?抗菌药物时机入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查抗菌药物疗程（平均天数）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导符合出院标准及时出院平均住院日/住院费用上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性25%;阳性也可能肺外感染)咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式心脏移植后肺部感染男，61岁，“心肌炎后心肌病”于2007年5月21日行心脏移植术。术后第19天出现发热最高达39.5℃，咳少量黄痰。体检双肺未闻及干湿啰音。2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4