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延时符诊断学基础

问诊（二）

学习内容问诊问诊的内容系统问诊要点

延时符问诊的内容问诊第三节

延时符第三节问诊的内容一、一般项目姓名：性别：年龄：籍贯：出生地：民族：婚姻：通信地址：职业：工作单位：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：电话号码：若病史陈述者不是病人本人，则应注明与病人的关系。

延时符第三节二、主诉（一）定义主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是病人本次就诊最主要的原因＋持续时间。是现病史的高度浓缩。问诊的内容

延时符第三节二、主诉（二）注意事项1.简明扼要，重点突出，但必须清楚、完整。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。2.应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对病人的诊断用语，忌用疾病名。如：“多饮、多食、多尿、消瘦1年”，而不是“患糖尿病1年”。3.多个症状（一般不超过3个）时应按时间的先后顺序记录；一般要求20个字以内。问诊的内容

延时符第三节二、主诉（二）注意事项4.有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”；对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以如：“患白血病3年，经检验复发10天”“2周前超声检查发现胆囊结石”。5.要准确反映病人的主要矛盾，对疾病诊断具有指导意义。问诊的内容

延时符第三节二、主诉举例讨论：哪一个主诉最标准一、急性阑尾炎1.腹痛5小时。2.右下腹痛5小时。3.转移性右下腹痛5小时。问诊的内容

延时符第三节二、主诉举例讨论：哪一个主诉更好二、慢支＋慢阻肺＋慢性肺源性心脏病＋慢性呼吸衰竭1.间断慢性咳嗽、咳痰25年，呼吸困难8年，双下肢凹陷性水肿2年，复发4天，意识模糊1天。2.咳嗽、咳痰25年，气喘8年，下肢水肿2年，加重4天，意识模糊1天。问诊的内容

延时符第三节三、现病史是病史的主体部分，记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是对主诉的详细阐述。可按以下的内容和程序询问：（一）起病情况与患病时间包括诱因/原因、起病时间与急缓；起病～就诊/入院的时间（年、月、日），危急重症：应准确到小时/分钟。多个症状时按时间顺序（主线）询问、记录。问诊的内容

延时符第三节三、现病史（二）主要症状的特点主要症状的部位、性质（灼痛、绞痛、胀痛、隐痛；症状为持续性或阵发性）、持续时间、程度、缓解/加剧因素。（三）病因与诱因病因：如外伤、中毒、感染；诱因如气候变化、情绪、饮食等。（四）病情发展与演变包括原有症状的变化、新症状的特点、时间等。如COPD并发气胸、心绞痛发展为心梗、肝硬化进展为肝性脑病等均有新症状出现。问诊的内容

延时符第三节三、现病史（五）伴随症状包括阴性症状，对鉴别诊断意义重大，或提示出现了并发症。如咳嗽，肺炎病人伴畏寒、高热、气紧、胸痛，而肺结核病人伴潮热、盗汗、咯血、消瘦等。（六）诊治经过及疗效病名/药名加引号。（七）病程中的一般情况精神、体力状态，饮食、睡眠、二便、体重改变等。问诊的内容

延时符第三节三、现病史注意——主诉与现病史的关系主诉是现病史的高度概括。现病史是对主诉在六个方面的充分展开说明。主诉和现病史的中心是一致的，主要矛盾是统一的，时间顺序上也是一致的。问诊的内容

延时符第三节四、既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。（一）与目前所患疾病有密切关系的情况例如对风心病应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对冠心病、脑血管意外的病人应询问过去是否有过高血压。问诊的内容

延时符第三节四、既往史（