转诊证明书格式范文.pdf

转诊证明书格式范文

编号：XXXXXXX

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

门诊号：XXXXXXX

住院号：XXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

转出医院门诊：(填写转出医院的名称)

转到医院门诊：(填写转入的医院名称)

目前诊断：(详细填写患者的病症诊断)

转诊原因：(说明为何需要将患者转诊至另一家医院，如设备限

制、技术限制、病情需要等)

预计入院时间：XXXX年XX月XX日

医师签字：(转出医院负责医师签名)

转出医院门诊盖公章

年月日

注意事项：

1.本转院证明一式两份，转出医院门诊存档一份，转到医院门

诊一份。

2.转诊证明仅供本次转诊使用，再次转诊需重新开具证明。

3.转诊时，请务必携带患者相关病历资料，以便转入医院更好

地了解患者情况。

这只是一个基本的转诊证明书格式范文，具体的格式和内容可能

会根据当地医疗政策和医院要求有所不同。在开具转诊证明书时，请

务必遵循当地的相关法规和规定，确保信息的准确性和完整性。

转诊证明书格式范文(1)

编号：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

联系电话：

转往医疗机构：

费别：

目前诊断：

目前病情：

转诊原因：

转诊医生签名：

日期：

注意事项：

1.本证明只限一次转诊使用，请在有效期内使用。

2.报销住院费用时需凭此转诊证明及其他相关材料，按照当地

政策规定办理报销手续。

3.请妥善保管此证明，遗失不补。

盖章区

转出医院门诊(盖章):

此范文仅供参考，具体的转诊证明书格式可能会因不同地区、不

同医院或不同政策而有所差异。在实际应用中，请务必按照当地卫生

部门或医院的要求填写并盖章，以确保转诊证明的有效性。

转诊证明书格式范文(2)

患者姓名：(男女),年龄：岁，住址：

乡镇行政村，合作医疗证号：。

因患病，需转往__________医院诊治。预计入院时间：

0

转诊单位(盖章):

年月日

注：

1.本证明只限一次转诊使用，年参合有效。每办理一次住

院或检查需转诊一次。

2.报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证

(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历

复印件、诊断证明等必要材料，到所在乡镇合管办办理报销手续

3.如有特殊需求或进一步咨询，请联系县转诊办。联系电话：

转诊证明书格式范文(3)

编号：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

联系电话：

转往医疗机构：

费别：

目前诊断：

目前病情：

转诊原因：

转诊医生签名：

转诊日期：

(注：本证明仅用于患者转诊使用，有效期至患者本次治疗结束。

在办理报销手续时，需凭此转诊证明及相关资料到所在乡镇合管办或

相关机构办理。)

转诊证明书格式范文(4)

编号：

姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

联系电话：

转往医疗机构：

费别：

目前诊断：

目前病情：

转诊原因：

转诊医生签名：

日期：

注意：

1.转诊证明书通常一式两份，转出医院存档一份，转到医院一

份。

2.转诊证明书应详细、真实地反映患者的病情和转诊原因，以

便