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儿童肥厚型心肌病治疗的研究进展

【摘要】肥厚型心肌病是常见的遗传性心肌病，具有高度异质性和高猝死率的

特点，是儿童心原性猝死的最常见原因。该文对儿童肥厚型心肌病的药物及侵入

性治疗、心律失常管理、特殊类型肥厚型心肌病治疗等方面的研究进展进行综述，

以期为临床治疗及进一步研究提供参考。

【关键】心肌病，肥厚性；儿童；药物治疗；手术治疗；心原性猝

死

肥厚型心肌病是最常见的遗传性心血管疾病，普通人群患病率为1:500:

200［1-2］,其中儿童的年发病率为0.24.47/10万人［3-4］,是儿童第二

大常见的心肌病，占35%^50%［5］o儿童肥厚型心肌病临床表现呈现高度异质

性，从无症状到严重的心力衰竭或心原性猝死，其临床结局往往较成人肥厚型心

肌病差。目前,2014年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,E

SC肥厚型心肌病诊断和管理指南［6］和2020年美国心脏学会/美国心脏病协

会(AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology,AHA/A

CC肥厚型心肌病患者诊断与治疗指南［7］对儿童肥厚型心肌病治疗的关注有

限。本文针对近年来儿童肥厚型心肌病治疗领域的最新进展进行综述，以期为临

床治疗及进一步研究提供参考。

一、药物治疗

2023年ESC心肌病管理指南［8］及2023年AHA儿童心肌病治疗策略的科

学表述［9］指出，无症状的临床前期肥厚型心肌病患者不需要进行运动限制或

临床治疗管理。对于出现胸痛、呼吸困难等临床症状且确诊为肥厚型心肌病的儿

童患者，即使没有出现左心室流出道梗阻，药物治疗也能有效缓解临床症状，控

制心率，改善患者生活质量。

1.传统药物治疗：8受体阻滞剂是目前推荐的肥厚型心肌病一线治疗药物，

主要通过改善心肌舒张功能和抑制交感神经兴奋来缓解胸痛和呼吸困难的症状，

同时可以控制心率，减轻左心室流出道梗阻。与成人相比，儿童具有更高的交感

神经兴奋性和更快的药物代谢能力，Ostman-Smith等［10］推荐至少5nig/(k

g•d的高剂量8受体阻滞剂治疗方案可显著提高儿童肥厚型心肌病患者的生存

率。而大剂量8受体阻滞剂具有稳定细胞膜电位和提高心室颤动阈值作用，可降

低儿童患者的猝死发生率［11］。对于无法耐受8受体阻滞剂或治疗无效的患者,

推荐使用非二氢毗呢类钙通道阻滞剂，但由于心动过缓和低血压，小于6周的婴

儿患者不建议使用维拉帕米［12］o尽管指南推荐的传统药物治疗方案具有稳定

的降低左心室流出道压差、缓解临床症状的效果，但目前没有证据证明药物治疗

具有减轻心肌肥厚，改善心肌纤维化等逆转病程的作用［13-14］o

2,新型药物治疗：转化生长因子-B蛋白在肥厚型心肌病发生早期可触发心

肌纤维化和细胞肥大，而血管紧张素受体拮抗剂可以抑制转化生长因子-B的激

活，尽管目前指南认为肥厚型心肌病患者应停用血管扩张剂类药物以降低左心室

流出道压差，但仍有学者认为缀沙坦等血管紧张素受体拮抗剂对逆转和重塑肥厚

心肌有重要作用。对10〜25岁尚未发生心肌肥大重塑的患者进行缀沙坦治疗，发

现与安慰剂组相比，缀沙坦治疗组患者左心室质量、舒张期血流速度、左心室舒

张末容量和血清N末端B型利钠肽原水平均有改善［15］o但在心肌肥厚及纤维

化已经形成的时期，缴沙坦并没有逆转病变的作用［16］o最新研究证实，B-

肌球蛋白重链和肌球蛋白结合蛋白C3阳性病变可对抗心肌过度收缩，达到延缓

心肌肥厚进展甚至肥厚部分减退效果［17］o因此，开发的肌球蛋白抑制剂Mav

acamten（美国MyoKardia公司）、Aficamten（美国细胞动力公司）等已经作为

可能改变心脏重构的药物被广泛研究［18-19］o研究显示Mavacamten可有效

降低成人梗阻性肥厚型心肌病患者的左心室流出道压差（106.8mmHg降低至48.

9mmHg,lmmHg=0.133kPa）,同时显著改善患者纽约心脏学会心功能分级、堪萨

斯城心肌病问卷评分和N末端B型利钠肽原等指标［20］,为儿童肥厚型心肌病

的药物治疗带来了新的可能。

二、侵入性治疗

左心室流出道梗阻被认为是心力衰竭和死亡的独立预