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雇主责任险索赔申请书

申请人（雇主）：_____________________

地址：_____________________

联系人：_____________________

电话：_____________________

日期：_____________________

一、事故概述

1.事故发生日期：_____________________

2.事故发生地点：_____________________

3.事故性质：_____________________

4.事故原因：_____________________

二、受害人信息

1.受害人姓名：_____________________

2.身份证号护照号：_____________________

3.职业：_____________________

4.年龄：_____________________

5.家庭住址：_____________________

6.伤情描述：_____________________

三、损失计算

1.医疗费用：_____________________

（包括门诊费、住院费、手术费、药品费等）

2.误工费：_____________________

（根据受害人的工资收入计算）

3.残疾赔偿：_____________________

（如适用）

4.精神损害赔偿：_____________________

（如适用）

5.其他相关损失：_____________________

四、已支付费用

1.医疗费用：_____________________

2.误工费：_____________________

3.残疾赔偿精神损害赔偿：_____________________

（如适用）

五、索赔材料清单

1.事故认定书公安部门出具的交通事故责任认定书（如涉及交通事故）

2.受害人医疗记录、诊断书、病历等

3.受害人收入证明、工资单等

4.残疾鉴定报告相关证明材料（如涉及残疾赔偿）

5.保险公司要求的其它材料

六、声明与承诺

本人（本单位）声明，以上所填写的内容均属实，不存在任何虚假陈述。本人（本单位）同意保险公司按照保险合同约定的条款和条件进行赔付。若存在虚假陈述，本人（本单位）愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人签名盖章：_____________________

日期：_____________________

雇主责任险索赔申请书（1）

申请人（雇主）：_____________________

地址：____________________________________

电话：____________________________________

法定代表人（负责人）：_______________

申请人与被保险人关系：_____________________

索赔事项概述：

1.事故发生时间：_____________________

2.事故发生地点：_____________________

3.事故原因及损失情况简述：_____________________

4.损失计算及赔偿金额：_____________________

已支付的费用：

1.医疗费用：_____________________

2.误工费：_____________________

3.其他相关费用：_____________________

索赔依据：

1.保险单或保险凭证：_____________________

2.事故认定书公安部门出具的交通事故责任认定书消防部门出具的火灾事故认定书等：_____________________

3.受伤员工医疗证明死亡证明相关费用发票：_____________________

4.其他与索赔相关的证据：_____________________

申请人为此向贵公司提出索赔申请，并承诺所提供的一切证据真实、准确、完整。若因申请人提供的信息不真实、不准确或不完整导致保险人不承担赔偿责任的，申请人愿意承担相应法律责任。

请贵公司在收到本申请及相关材料后，按照保险合同约定的时间、程序进行理赔。如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与申请人联系。

此致

敬礼！

申请人：_____________________

日期：_____________________

雇主责任险索赔申请书（2）

一、申请人信息

1.企业名称：

2.企业地址：

3.法定代表人：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

二、被保险人信息

1.员工姓名：

2.身份证号码社会保障号：

3.劳动合同签订日期：

4.工作岗位：

5.工作地