第三版新生儿家庭访视记录表年.docVIP

新生儿家庭访视登记表

姓名：编号□□□－□□□□□

性别

1男2女

9未说明的性别0未知的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息1无2有

(Apgar评分：1min5min不详）

□

是否有畸型1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重kg

目前体重kg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量ml/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有

□

大便1糊状2稀3其他

□

大便次数次/日

体温℃

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

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颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

胸部1未见异常2异常

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有因素：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4防止伤害指导5口腔保健指导

6其他

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本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生署名

1岁以内儿童健康检查登记表

姓名：编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

头围（cm）

-

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2黄染3其他

1红润2其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

1有2无

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

—————

—————

1通过2未通过

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口腔

1未见异常2异常

1未见异常2异常

出牙数（颗）

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1