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医疗机构消毒供应中心院感管理质量考核标准

我院根据消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术

操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准等相关法律、法规，

结合医院等级评审要求，从组织管理、手卫生、职业防护、

清洗消毒干燥、包装、灭菌、储存与发放、消毒质量监测、

灭菌质量监测、环境消毒效果监测、质量控制与追溯、医疗

废物管理等方面进行梳理。院科两级均应依据质量核标准

实施全面自查和督查。科室医院感染管理小组每月底应组织

科室全体工作人员召开医院感染管理小组质控活动会议，通

报院感两级质控发现的问题，避免同类问题再出现，达到持

续质量改进的目的，践行人人都是感控实践者和管理者理念,

助力内镜中心医院感染管理工作高质量发展。

、组织管理

L科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的

科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合消毒供应中心感

染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人

员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、

试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真

记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动

会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织

讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染

管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进

行整改效果追踪。

二、手卫生

1.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干

手物品齐全合格。

2.每月多次进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期

进行统计、分析与汇总。

三、职业防护

L严格执行职业安全防护制度，科室工作人员按规定着

装，防护用品配备符合工作岗位需要，一次性防护用品禁止

复用，防水围裙每班次一更换，更换后及时清洗消毒。

2.核职业暴露处理流程及报告。

3.定期组织职业暴露应急演练，并进行总结与分析，完

善演练记录，提升应急处置能力。

四、清洗消毒与干燥

1管.腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清

洗。

2清.洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。

3.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。

4.被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体

污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。

5.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、

器具和物品进行检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙处

应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

6.清洗质量不合格的，应重新处理，器械功能损毁或锈

蚀严重，应及时维修或报废。

7.每月应至少抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗

质量，并记录监测结果。

8.每季度对清洗质量监测情况进行统计、汇总与分析，

找出问题改善点，进行整改落实，并进行效果评价，体现持

续质量改进。

9.使用医用润滑剂进行器械保养，不应使用石蜡油等非

水溶性的产品作为润滑剂。

10.清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂等时,

应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒

质量检测合格后方可使用。

11.清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理，首选机

械湿热消毒，湿热消毒应采用纯化水，电导率＜15uS/cm；

也可采用酸性氧化电位水或其他消毒剂消毒。

五、包装

1.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公

斤。

2.脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过

30cmx30cmx50cm。

3.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）。

4.专用胶带长度适宜，松紧适度，封包应严密。

5.普通棉布包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查

无破损。

6.手术器械采用2层包装材料分2次包装。

7.器械与敷料应分室包装。

8.手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装。

9.手术所有盘、盆、碗等