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医疗保险个人工作总结

继续开展制度创新，推动医保上新台阶1、开展统筹城乡居民基

本医疗保险试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化

的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的

要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打破

了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制

度和管理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分

城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费

档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、

民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经

办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一

个月的时间，全县城乡居民参保人数达____万人，为应参保人数的

____%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运

行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。

2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病

人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按定点

医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住

院费用和____次以上住院率等因素确定起伏线的办法，其服务指标越

高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情

和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医

院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险

基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初____元下降

到年末____元，降幅高达____%。

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3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居

民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵”

的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工

作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本医疗

保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次

发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。

医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付

给参保人员所选择的定点医疗机构。

4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围

内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费

用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解决

了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广

大参保人员。

5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为

妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对

有资产能够足额按省政府川府发〔____〕____件规定标准清偿基本医

疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险;资产不能

按川府发〔____〕____件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准

____%清偿的，可以按文件规定____%清偿后解决其住院医疗保险;没有

资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准____%清偿的，参加城

镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择参保。

6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结

算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头

等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了医

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疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险

基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢____个百分点。

7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤

矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企业

招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市

经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出____余万元。

发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作完善内部控制机制，提

升经办服务水平根据省医保中心《____开展社会保险经办机构内部控

制检查评估工作意见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检

员、党支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针

对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查

评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系

统控制和内部控制的管