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中医急慢性筋伤的诊疗体会

一、急性筋伤不治伤，治伤首先治远端。

急性筋伤的发生，往往因扭挫外力，损筋伤脉，导致局部气血不通，从而发生肿、痛、功能受限。《内经》说：“诸筋者，皆属于节。”中医“筋”的含义较广，包括骨关节周围的皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、滑液囊、韧带、腱鞘、血管、周围神经、椎间盘纤维环、关节软骨等。急性筋伤者，按病因可分为两种情况，一是暴力，直接暴力、间接暴力都可引起筋伤，如跌仆、碾轧、举重、扭捩等；二是风、寒、湿邪侵袭，筋脉拘挛。按筋伤的程度和性质分类：①筋断裂伤。又可分成完全断裂和不完全断裂两种。②筋移位伤。筋的解剖位置发生变化，如筋出槽、筋出窝、筋翻等。③骨错缝。

所有急性筋伤皆有一个特征，即局部保护性肌紧张，伴有局部组织水肿缺血。此时若在筋伤部位进行施术，特别是重刺激，往往使得局部肌肉相心性收缩，组织水肿缺血加重，局部气滞血瘀现象更为明显，肿、痛、功能障碍非但不能解除，反而更甚。故*师常告诫学生们“在治疗急性筋伤时，有伤不治伤，治伤治远端”。治伤治远端包含两层含义：

第一层含义是针对损伤部位的远端着手治疗。比如患者发生躯干急性筋伤疼痛，医者一定首先要从四末诊治施术，反之四肢远端的急性筋伤疼痛，要诊治躯干对应穴区。正如《灵枢.外揣》曰：“故远者司外揣内，近者司内揣外”。

第二层含义是，急性筋伤局部并不是绝对不能施术，但一定要先远端治疗后，再严格把控不加重近端病位肌肉紧张及组织水肿情况下，灵活施术。局部施术一般刺激弱，时间短，力求精准，中病即止，最好达到《医宗金鉴·正骨心法要旨》所云“使患者不知其苦”的效果。

具体如何精确运用好这个远端，要把握以下五个要点：

1.急性筋伤首要辨经（筋）归经（筋）。

急性筋伤病主要症状一般表现为疼痛活动受限。我们可以根据患者疼痛部位位于手足三阴三经（筋）及任督带等奇经的哪条经脉或经筋上，我们就可以在这条经脉或经筋体表巡行所在相对于病位的远端区域取穴施术。张仲景先师在《伤寒论》中对归经早有论述，要求医者首先“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。当然急性筋伤病多为实证，因而重点还是观其经脉经筋。

2.急性筋伤要善用特定穴，特别是五腧穴、八脉交会穴。

《灵枢》对特定穴有较多论述，比如特别是“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”，“荥输治外经，合治內腑”。临床发现这些穴位疗效确切，操作方便，且有较强的规律性。临床发现：四肢肘膝及以上（经、合穴及以上）的穴位与臓腑或身体内部病变关系密切一些，输荥穴这段在外经病特别是急性经筋病运用较多，井穴对头面五官部位及神志急性效果较好。筋伤病局部软组织以红肿发热为主，荥穴效果更佳，以疼痛重着为主者，输穴效果更好。而且肢体还存在肘膝相对，腕踝相合的对应关系。这对我们远端精准治疗又提供了一个思路。八脉交会在急性筋伤病中运用就更为广泛，比如：后溪穴治疗督脉区纵行的疼痛、脊柱屈伸不利，足临泣治疗带脉去横行的疼痛、腰部辗转困难，效果尤为良好。*师常说，一定要广开治路，不要局限于一隅。人体诸穴均归于66穴，66穴又归于8穴，不可不察。

3.针刺贵在左，定穴后还要揣穴。

远端治疗穴位确定好之后，还要在该穴上下循而按之，寻找阳性反应点。这些点大多表现为皮下条索状、结团状筋结，或和局部压痛酸胀感明显。总之一句话，不同于者正常情况下的反应，即《灵枢》经常提到的“是动则病”，这才是我们要施术的“阿是穴”点。

4.急性筋伤治疗针法多用缪刺法或巨刺法，手法以泻法为主。

《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”又曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲领，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求其本”。针刺最终目的就是要同经络，调阴阳，致中和。具体到急性筋伤，就是要调整局部张力，达到平衡，诸力归正。缪刺法与巨刺法，二者都是对侧交叉针刺方法，不同在于针刺深度。“巨刺刺其经，缪刺刺其络”，二者具体运用，最主要是遵循“在筋守筋，在骨守骨”的原则。比如肌皮神经炎引起的疼痛麻木，应用缪刺法；部位相对深的肌肉、肌腱、韧带发生的急性损伤，部位较深，则要用巨刺法。

5.急性筋伤治疗，远端的针刺和近端的主动运动相合。

这就是我们常说的针刺运动，机理就是通过远端针刺的同时配合患者患处和缓渐进的主动运动，以达到引经导气，气至病所。*师特别强调对针感的理解，不能仅停留在患者感知到的施术部位处的酸胀麻痛感及施术者手下的沉紧感，而应更准确的理解为患者接受针刺治疗时，感知到的患病部位的各种良性变化。有时远端施术部位可以没有酸胀麻痛感，比如浮针操作就要求无刺痛无胀痛酸麻感，但对急性筋伤效果很好。只有这样理解，我们针刺时才能调动神明，通畅经络，调和阴阳，致中和。

针刺手法的强弱和主动运动