医疗技术管理持续改进.doc

医疗技术管理

评审标准

评价要点

4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

C

B

A

4.3.1.1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

【C】

1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围规定，并与功能任务相适应。

√

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

√

3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。

√

【B】符合“C”，并

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理规定。

√

2.职能部门履行监管职责。

√

【A】符合“B”，并

有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

×

因素:需要完善相关管理资料

4.3.1.2

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

【C】

1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。

×

因素:与我科关系不大

2.有医学伦理审核的回避程序。

×

因素:与我科关系不大

3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。

×

因素:与我科关系不大

【B】符合“C”，并

职能部门和伦理委员会对医疗技术实行，履行全程监管。

×

因素:与我科关系不大

【A】符合“B”，并

医院开展的医疗技术通过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

×

因素:与我科关系不大

4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

C

B

A

4.3.2.1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。

【C】

1.有医疗技术管理制度。

√

2.贯彻一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

×

因素:超过我科技术水平

3.一类技术通过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。

×

因素:超过我科技术水平

4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文献。

×

因素:缺少相关文献

5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。

×

因素:没有相关报告上报

6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。

×

因素:没有相关清单

【B】符合“C”，并

1.有医院医疗技术分类目录，涉及高风险诊疗技术目录。

×

因素:无相关目录

2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

×

因素:无相关管理实行

3.有完整的医疗技术管理档案资料。

×

因素:无相关管理资料

【A】符合“B”，并

职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

×

因素:无监管结果评价回馈

4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。

C

B

A

4.3.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。

【C】

1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。

√

2.有也许影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实行诊疗技术的相关规定。

√

【B】符合“C”，并

1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

√

2.职能部门履行监管职责。

√

【A】符合“B”，并

有医疗技术风险预警机制。

√

4.3.3.2

有新技术准入与风险管理。

【C】

1.有新技术、新项目准入管理制度，涉及立项、论证、审批等管理程序。

√

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

√

【B】符合“C”，并

1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

×

因素:缺少相关实行管理评价

2.职能部门有完整的新技术档案资料，涉及项目阶段总结与监管资料。

×

因素:需由医院职能部门完善

【A】符合“B”，并

职能部门有监管，根据监管评价。实行动态管理，拟定新技术中止或转入常规技术。

×

因素:需由医院职能部门完善

4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者的知情权和选择权，签署知情批准书，保护患者安全。

C

B

A

4.3.4.1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充足尊重患者的知情权和选择权。

【C】

1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度