院内血糖管理的策略.ppt

*****优化基础胰岛素的核心环节就是选择理想的基础胰岛素。那么什么是理想的基础胰岛素呢？2007年版的中国糖尿病防治指南指出，理想的基础胰岛素应该具备以下3方面素质：作用覆盖全天24小时；无明显峰值；避免空腹和餐前低血糖。而在这3种素质中，作用覆盖24小时是理想基础胰岛素的核心品质，是优化基础胰岛素治疗的基石。**正常情况下，人体胰岛素的分泌模式有两种：基础分泌(24小时持续不断地分泌胰岛素，维持非进餐时血糖的稳定)和脉冲分泌(进食后胰岛素的分泌模式，控制餐后血糖)。**NPH胰岛素起效时间通常为2～4小时，峰值作用时间为4～l0小时，有效时间为l0～l6小时。

由于峰值作用，NPH低血糖发生率高于地特或甘精胰岛素，这两种胰岛素作用峰值不明显。**NPH另一个缺点是患者个体吸收变异显著，结果导致每次注射峰值和作用时间有差异。

此外，目前临床应用的中效胰岛素(NPH胰岛素)是通过在可溶性的胰岛素溶液中加入鱼精蛋白制成混悬液,从而延迟其作用时间。但是,糖尿病患者在注射该胰岛素前,需将其重新摇混,如果没有重新摇混或悬浮不完全,则容易造成胰岛素浓度不稳定,导致吸收也不恒定。NPH胰岛素常需在睡前注射,由此更增加了夜间低血糖发生风险。NPH的作用特点决定它不能满足理想基础胰岛素的要求。*与NPH胰岛素相比，甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素分泌，具有平稳无峰，真正作用24小时的特点。****1.了解胰岛素类型及治疗方案2.无法预测患者病情变化3.担心低血糖风险4.不了解如果调整胰岛素5.无法预测患者进食量及时间****演讲提纲：关注院内高血糖：流行病学－－》高血糖危害－－》控制现状的不足院内血糖管理策略：循证证据探寻血糖控制标准－－》发现问题（平衡高血糖与低血糖）选择最佳治疗方案与药物**幻灯中列举了多项关于重症住院患者强化胰岛素治疗的RCT研究，不同的研究关注的方面不同，得出的结论也不完全一致。这里将重点介绍其中的两项（红框内研究），看这两项研究给我们怎样的启发。**前面是内科ICU患者中的研究，再来看一下在外科监护病房住院患者的研究，即比利时Leuven研究1，评价危重患者强化胰岛素治疗的意义比利时Leuven研究－1背景介绍（音鲁汶）：起始于2001年，是第一个探讨危重患者血糖控制对预后影响的大型临床研究。比利时Leuven研究1,针对外科伴发高血糖的危重患者进行胰岛素治疗,该前瞻性、随机、对照研究将外科监护病房的1548例病人随机分为两组，强化胰岛素治疗组(血糖110mg/dl即开始胰岛素治疗，并将血糖控制在80~110mg/dl)和常规治疗组(血糖215mg/dl开始胰岛素治疗，并将血糖控制在180~200mg/dl)。结果显示：胰岛素强化治疗外科危重患者可显著减少并发症，如败血症、透析等，而且可显著减少ICU住院＞14天患者比例,减少ICU住院期间及整体住院期间的死亡率。2006分别的比利时Leuven研究2中胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后的研究，针对内科监护病房（ICU）的1200例病人，分为常规组和强化组，采用了同样的研究方案。结果显示：强化组可减少急性肾损伤，缩短ICU住院时间及整体住院时间,降低ICU住院＞3天者住院期间死亡率，并降低ICU住院＞3天者90天死亡率.均具有统计学意义。******修正：原图中有在ICU治疗5天的患者，比较的中位ICU治疗时间，常规组：强化组为15天：12天（错误标注为人数），p＝0.003.**原文中横坐标：daysafteradmission，纵坐标：survivalinICU/in－hospitalsurvival提示分别表示从ICU转出和住院患者出院后随访的生存率，原幻灯标注横坐标错误已修改。****然而，2009年3月发表在《新英格兰医学》杂志上的NICE-SUGAR研究，对Leuven研究的结果提出质疑。这项试验共入选了6104名内科ICU或外科ICU的危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在8~10.0mmol/L。在胰岛素的应用和血糖控制目标值方面，强化血糖控制组患者应用胰岛素比例更高(97.2%vs.69.0%,p0.001)，强化血糖控制组平均血糖值更低(6.4±1.0mmol/Lvs.8.3±1.3mmol/L,p0.001)显示，90天的死亡率，强化降糖组显著高于常规降糖组(27.5%vs.24.9%）。强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例较常规组明显升高