非医疗放射单位基本情况和职业健康管理情况调查表.doc

附件2

非医疗放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表

调查表编号

调查员

调查日期

年月日

审核人

用

人

单

位

基

本

信

息

用人单位名称

统一社会信用代码

工作场所地址

省（自治区、直辖市）市（地、州）

县（市、区）乡（镇、街道）号

单位注册地址

行业代码

法人代表姓名

联系人

联系电话

在岗职工人数

总人数：人，其中劳务派遣人员：人

登记注册类型

□国有企业，□集体企业，□股份合作企业，□联营企业，□有限责任公司，□股份有限公司，□私营企业，□港、澳、台商投资企业，□外商投资企业，□其他企业

用人单位规模

□大型企业，□中型企业，□小型企业，□微型企业

放

射

性

危

害

因

素

种

类

及

接

触

情

况

接触放射性危害因素人员（放射工作人员）：人

调查对象类别：

1.核燃料循环：□核电厂，□其他，人

2.工业应用：□γ辐照装置，□非医用加速器，□工业探伤，□行包检测仪，□核仪表，

□密封源测井，□非密封放射性物质工作场所，□其他人

3.天然辐射源，□矿山，□其他人

4.其他：

辐射源项情况：

1.射线装置：非医用加速器台，X射线探伤装置台；行包检测仪台，

核仪表台，其他台

I类射线装置台；II类射线装置台；III类射线装置台。

2.含源装置：放射源数量枚；γ辐照装置座，γ探伤装置台，核仪表台，

密封源测井台，其他台

I类放射源枚；II类放射源枚；III类放射源枚；

IV类放射源枚；V类放射源枚；

3.矿山：类型，个

4.核电厂：堆型，机组数

5.非密封放射性物质工作场所：甲级个，乙级个，丙级个

近两年度放射防护培训情况

用人单位负责人是否参加了培训：□是，□否

职业健康管理人员是否参加了培训：□是，□否

放射工作人员参加放射防护培训（近两年度）人

上一年度放射性危害因素检测情况

开展放射性危害因素委托检测情况（上一年度）：□是；□否

对应的检测评价机构名称：v

自主检测开展情况：□是，□否

检测结果是否存在超标情况：□是，□否

近三年度现状评价开展及职业病危害因素申报情况

现状评价开展情况：□是，□否

职业病危害因素申报情况：□是，□否

近两年度职业健康检查情况

用人单位开展放射性职业健康检查人数（近两年度）人

职业健康体检机构名称：v

检查类别：上岗前人，在岗期间人，离岗时人，应急体检人

体检结论：

可继续原放射工作人，在一定限制条件下可从事放射工作人，

暂时脱离放射工作人，不宜从事原放射工作人

职业健康体检项目中是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞微核检测：□是，□否

上一年度个人剂量监测情况

个人剂量监测机构名称：v

用人单位开展个人剂量监测人数人

既往5年有效剂量大于20mSv：人，最大剂量：mSv，大于20mSv开展体检人

辐射防护检测仪表和个人防护用品配置情况

X，γ辐射防护巡测仪台，中子当量仪台，α/β表面污染仪台，

个人剂量报警仪台，氡测量