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最新《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》（2023）

【摘要】大量接受非心脏外科手术的患者合并心血管疾病或存在心血管疾病危险因素。这些患者在围手术期需要接受心血管事件风险评估，合并明确心血管疾病的患者还需要评估手术时机以及调整目前使用的心血管药物，以尽可能减少围手术期发生心血管事件的风险。同时，非心脏外科手术围手术期的心血管疾病管理还要避免过度检查提高医疗成本，以及避免过度推迟非心脏外科手术从而影响患者预后。近年来，国际上针对非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理更新了临床指南/专家共识，而我国尚缺乏相应的指南或共识。该共识基于目前已有的循证医学证据，结合国内外指南及国内的医疗资源现状，着眼于解决上述问题，为心血管专科及外科医师提供具备实用性的诊疗管理方案。

每年全世界有4%的人口接受外科手术，其中约1/3的患者存在心血管疾病相关危险因素。在45岁及以上接受非心脏外科手术（NCS）的患者中，45%存在如高血压及血脂异常等多种心血管疾病的危险因素，近25%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病。近年来，欧洲及北美相继发布了NCS围手术期心血管疾病管理指南及共识。另外，我国心血管疾病现患人数约3.30亿，其中有大量患者需接受NCS，如何对这些患者进行规范的围手术期评估及管理是亟待解决的问题。尽管在过去的数十年内，大量的临床试验和前瞻性观察性研究结果提高了我们对围手术期心脏并发症的认识。但NCS后的心脏并发症仍是重大的公共健康问题，目前如何对接受NCS的患者进行正确的围手术期心血管疾病风险评估及预防仍是困扰临床医生的难题。

NCS术前心血管事件风险评估

手术类型对心血管事件风险的影响

围手术期主要心血管不良事件（MACE）的发生率与手术类型密切相关。MACE发生率1%的NCS被认为是低风险手术，而开放性或者对血流动力学影响较大的手术被认为是高风险手术，高风险手术的MACE发生率5%（表2）。另外，根据手术时机可将NCS分为急诊手术、限期手术和择期手术。

围手术期心血管不良事件发生风险的评估

对围手术期MACE发生风险进行评估，首先应明确患者有无心血管疾病史、心血管疾病危险因素以及心血管系统体格检查异常表现。患者的活动耐量亦与围手术期MACE发生风险密切相关。当患者因任何原因无法完成4个代谢当量（MET）以上的体力活动，例如步行上坡或登上2层以上楼梯时，其围手术期MACE发生风险升高。风险评分系统是评估患者围手术期MACE发生风险的重要辅助工具。改良心脏风险评估指数（RCRI）是一个简单、易于使用的风险评分工具（表4），根据总评分来评估MACE发生风险。其他更复杂的评分系统，如美国外科医师学院国家外科质量改进项目（ACSNSQIP）手术风险计算器、贝鲁特美国大学（AUB）-HAS2心血管风险指数等，可提供更为全面的评估。根据中国人群近年研究的结果，在高危患者中RCRI对心血管事件预测价值存在局限性，尤其是对于已有明确心血管疾病、高龄的患者。国内近年开展的单中心研究提出了HASBLAD评分，其在中国人群中的预测准确性优于RCRI。

不推荐在围手术期心血管事件风险评估中单纯依赖特定的评分系统，应结合临床情况综合评估。

术前心脏标志物检查

B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是常用的心力衰竭血清标志物。肌钙蛋白T和I常用于诊断心肌梗死或损伤，肌钙蛋白基线水平升高与围手术期心肌梗死及远期死亡率增加相关。本共识建议在围手术期心血管事件高风险的患者中进行心脏标志物检测，具体推荐意见见表5。

术前心血管辅助检查

术前心血管辅助检查旨在明确是否存在心肌缺血、心脏结构及功能异常、心律失常等心血管疾病。常用的辅助检查包括心电图、经胸超声心动图（TTE）、动态心电图、动态血压、心电图运动负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CTA）等。

NCS围手术期心血管用药

围手术期抗血小板药物的使用

随着心血管疾病发病率上升，越来越多的患者需要长期服用抗血小板药物，尤其是PCI术后需接受一定疗程的双联抗血小板治疗（DAPT）。这些患者进行手术或操作前需要评估出血和血栓形成风险，选择最佳管理策略。手术类型与患者的出血风险密切相关，根据出血风险可以对手术进行分类（表7）。若这类患者需行急诊手术或围手术期发生大出血，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。如需使用静脉注射抗血小板药物桥接，替罗非班在术前6h停用，坎格雷洛在术前1～6h停用。具体推荐意见及路径见表8及图1。

围手术期抗凝药物的使用

心脏瓣膜置换术后、心房颤动和静脉血栓栓塞症（VTE）患者需长期使用口服抗凝药物，这些患者出血风险升高，接受NCS时围手术期需调整用药，具体调整流程见图2。如患者手术前未能提前足够长的时间停用抗凝药物，术前应检查凝血功能。