中医病案书写规范医学课件.pptx

中医病案书写规范医学课件汇报人：文小库2023-12-28

中医病案书写概述中医病案书写规范中医病案的诊疗记录中医病案的病程记录中医病案的护理记录中医病案的疗效评估目录

中医病案书写概述01

中医病案是中医医师在临床诊疗过程中，对患者的病情状况、治疗过程及转归进行详细记录的医疗文件。定义为临床诊疗、教学、科研提供宝贵资料，有助于总结临床经验，提高诊疗水平，保障医疗质量和安全。目的定义与目的

病案的重要性医疗质量与安全病案是医疗质量的直接体现，完整、准确的病案有助于保障患者的诊疗质量和安全。临床经验总结通过对病案的分析和总结，有助于医师不断积累临床经验，提高诊疗水平。医学研究病案是医学研究的宝贵资料，通过对大量病案的分析，可发现疾病发生、发展的规律，为新药研发、治疗方法改进提供依据。

古代中医病案01古代中医医家多以口述或手记方式记录病案，虽不规范，但积累了大量临床经验。近现代中医病案02随着中医与西医的交融，中医病案逐渐规范化，吸收了西医病案的书写规范，形成了系统的中医病案书写体系。未来发展03随着信息技术的发展，中医病案将更加电子化、信息化，有望实现病案数据的共享和远程诊疗。同时，随着中医国际化进程的加速，中医病案的国际交流也将更加频繁。病案的历史与发展

中医病案书写规范02

病案的基本内容主诉既往史患者就诊的主要症状及持续时间。患者过去的疾病史、用药史、过敏史等。患者基本信息现病史家族史姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址、联系方式等。患者当前疾病的发生、发展、演变过程及治疗经过。家族成员的健康状况及遗传疾病史。

附件相关表格和示例。规范内容包括病案基本内容、书写格式、填写要求等。适用范围适用于各级医疗机构中医病案书写。标题中医病案书写规范。目的明确病案书写要求，提高病案质量。病案的书写格式

病案的填写要求确保病案信息完整，无遗漏。使用医学术语准确描述病情，避免歧义。按照规定的格式和要求填写病案，字体端正、清晰。完成病案后应及时归档，便于后续诊疗和查阅。信息完整表述准确书写规范及时归档

中医病案的诊疗记录03

记录患者就诊时的主要症状、体征及持续时间，包括患者对病情的描述和感受。患者主诉询问病史症状分析了解患者既往病史、家族史、用药史等，为诊断提供参考。对患者的主诉进行综合分析，判断病情的轻重缓急，为制定治疗方案提供依据。030201患者主诉

一般情况皮肤黏膜淋巴结头颈部体格检录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。观察患者的皮肤颜色、湿度、温度及有无出血、水肿等情况。检查全身浅表淋巴结有无肿大、压痛等异常情况。检查头部、眼、耳、鼻、喉等部位有无异常。

综合运用望、闻、问、切四种诊断方法，全面了解病情，为诊断提供依据。四诊合参根据患者的临床表现及体征，辨明疾病的病因、病机、病位及证候类型，确定治疗方案。辨病辩证根据患者的临床表现及体征，与其他疾病进行鉴别诊断，排除相似症状的疾病。鉴别诊断诊断依据

中医病案的病程记录04

病史采集详细了解患者既往病史、家族史、用药史等。患者主诉记录患者就诊时的症状、体征及病情变化。查体记录记录患者体格检查的阳性体征及异常表现。鉴别诊断列举与患者疾病相似的其他疾病，进行鉴别诊断。诊断依据根据患者症状、体征、辅助检查结果，列出诊断依据。病程记录的内容

用简练的文字描述病情，避免冗长繁琐。文字简练记录内容要准确客观，避免主观臆断和猜测。准确客观病程记录要及时更新，反映患者的最新病情变化。及时更新按照规定的格式书写，确保信息的完整性和条理性。规范格式病程记录的书写要求

在书写病程记录时，要保护患者的隐私信息，不得泄露患者个人信息。保护隐私病程记录的书写要遵循相关法律法规，不得违反法律规定。遵循法律病程记录的书写要科学严谨，遵循医学原则和规范。科学性病程记录的内容要完整，不遗漏任何与患者病情相关的信息。完整性病程记录的注意事项

中医病案的护理记录05

姓名、性别、年龄、住院号等。患者基本信息与医生、患者及家属的沟通内容，护理交接班记录等。沟通记录患者的病情状况、护理需求、自理能力等。护理评估实施的护理操作、给予的护理指导、护理效果评价等。护理措施患者的生命体征、症状变化、不良反应等。病情观察0201030405护理记录的内容

使用医学术语，语言简练，表达准确，避免歧义。书写规范及时记录客观真实完整性对患者的病情变化和护理措施要及时记录，保证信息的实时性。记录内容要客观真实，不夸大或缩小事实，确保信息的可靠性。记录内容要全面，不遗漏重要信息，保证信息的完整性。护理记录的书写要求

在书写护理记录时，要保护患者的隐私，避免泄露个人信息。保护隐私书写护理记录要遵守相关法律法规，确保合法合规。遵守法律确保记录的准确性，避免因错误信息导致误导或纠纷。准确性护理记录要妥善保存，定期归