电子病历共享文档规范 第14部分：待产记录.docx

ICs11.020C07

中华人民共和国卫生行业标准

ws／T500.14—2016

电子病历共享文档规范第14部分：待产记录

specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—part14：Awaitingdeliveryrecord

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

Ⅰ

ws／T500.14—2016

目次

前言 Ⅲ

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和缩略语 1

4文档内容构成 1

5文档头规范 2

5.1文档活动类规范 2

5.2参与者类规范 2

5.3关联活动类规范 4

6文档体规范 6

6.1文档体章节构成 6

6.2主要健康问题章节 6

6.3生命体征章节 9

6.4既往史章节 11

6.5产前检查章节 12

6.6处置计划章节 17

附录A（资料性附录）待产记录文档示例 19

Ⅲ

ws／T500.14—2016

前言

WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：—第1部分：病历概要；

—第2部分：门（急）诊病历；—第3部分：急诊留观病历；—第4部分：西药处方；

—第5部分：中药处方；—第6部分：检查报告；—第7部分：检验报告；—第8部分：治疗记录；

—第9部分：一般手术记录；

—第10部分：麻醉术前访视记录；—第11部分：麻醉记录；

—第12部分：麻醉术后访视记录；—第13部分：输血记录；

—第14部分：待产记录；

—第15部分：阴道分娩记录；—第16部分：剖宫产记录；

—第17部分：一般护理记录；

—第18部分：病重（病危）护理记录；—第19部分：手术护理记录；

—第20部分：生命体征测量记录；—第21部分：出入量记录；

—第22部分：高值耗材使用记录；—第23部分：入院评估；

—第24部分：护理计划；

—第25部分：出院评估与指导；—第26部分：手术知情同意书；—第27部分：麻醉知情同意书；—第28部分：输血治疗同意书；

—第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；—第30部分：病危（重）通知书；

—第31部分：其他知情同意书；—第32部分：住院病案首页；

—第33部分：中医住院病案首页；—第34部分：入院记录；

—第35部分：24小时内入出院记录；

—第36部分：24小时内入院死亡记录；

—第37部分：住院病程记录首次病程记录；

Ⅳ

ws／T500.14—2016

—第38部分：住院病程记录日常病程记录；

—第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；

—第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；

—第41部分：住院病程记录交接班记录；

—第42部分：住院病程记录转科记录；

—第43部分：住院病程记录阶段小结；

—第44部分：住院病程记录抢救记录；

—第45部分：住院病程记录会诊记录；

—第46部分：住院病程记录术前小结；

—第47部分：住院病程记录术前讨论；

—第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；

—第49部分：住院病程记录出院记录；

—第50部分：住院病程记录死亡记录；

—第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；

—第52部分：住院医嘱；

—第53部分：出院小结。

本部分为WS/T500的第14部分。

本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心、湖北武汉市妇女儿童医疗保