诊断性研究证据的评价与应用.ppt

证据的重要性评价诊断性试验的重要性是指该诊断性试验能否准确区分患者和非患者，即诊断性试验结果能否明显改变试验前我们对患者患病概率[验前概率（pre-testprobability）]的估计。得到诊断性试验结果后，我们应根据诊断性试验结果重新估计患者患病概率[验后概率（post-testprobability）]。验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比（likelihoodratio,LR）的大小。第54页,共76页，星期六，2024年，5月（一）验前概率正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前概率，即诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大，应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实践资料中获得。第55页,共76页，星期六，2024年，5月似然比真阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数假阴性率与真阴性率的比值，患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数第56页,共76页，星期六，2024年，5月以Guyatt等“血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血”一文为例。以血清铁蛋白45μg/L为分界点计算：血清铁蛋白水平（μg/L）骨髓穿刺合计有缺铁无缺铁≤4545合计7015151158513085130215敏感度＝70/85＝82.4%特异度＝115/130＝88.5%阳性似然比＝（70/85）/（15/130）＝7.14阴性似然比＝（15/85）/（115/130）＝0.20第57页,共76页，星期六，2024年，5月（三）计算验后概率根据验前概率、似然比即可计算验后概率。验前比（pre-testodds）：=验前概率/（1-验前概率）验后比（post-testodds）：=验前比×似然比验后概率（post-testprobability）：=验后比/（1+验后比）第58页,共76页，星期六，2024年，5月Davidstudy：本患儿的验前概率估计为65%，患儿有持续性杂音和脉搏增强两种体征，根据上表，同时具有两项异常体征的似然比为1.9，验后概率的计算如下：验前比＝验前概率/（1-验前概率）＝0.65/（1-0.65）＝1.86验后比＝验前比×似然比＝1.86×1.9＝3.53验后概率＝验后比/（1+验后比）＝3.53/（1+3.53）＝0.78＝78%第59页,共76页，星期六，2024年，5月Davidstudy：还可采用似然比运算图直接获得验后概率。在左则标尺上找到验前概率（65%），中间标尺上找到似然比（1.9），直线连接两点并将线延伸与右侧标尺相交，相交点刻度即为验后概率（78%）。第60页,共76页，星期六，2024年，5月证据的适用性评价评价原则：1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付2、能否从临床上合理估计患者的验前概率3、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题第61页,共76页，星期六，2024年，5月1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付如果文献报道的诊断方法真实且准确度高，我们还需考虑所在医院是否具有条件和能力开展此项检测？是否能够达到文献报道的准确度和精确度？你的患者是否能够承担检查费用？如某些基于症状和体征的诊断方法，不同医院或不同医生的检测结果可能差别较大，而影响重复性和临床应用。第62页,共76页，星期六，2024年，5月Davisstudy：根据患者体征诊断PDA的关键是医生检测结果的一致性如何。Davis研究提供了3～5名医护人员检测同一批早产儿时的平均一致率（kappa值），结果如表：体征加权Kappa值水冲脉0.15（-0.02，0.34）心前区搏动增强0.32（0.04，0.54）心脏杂音0.41（0.06，0.89）第63页,共76页，星期六，2024年，5月Davisstudy：上述结果显示，除心脏杂音外，不同检测者间的一致性差（kappa值在0.4～0.75，为中高度一致；kappa值≥0.75，为极好一致性；kappa值≤0.40时，表明一致性差），影响其诊断PDA的可靠性和准确性。提示不能单纯依靠临床体征诊断PDA。第64页,共76页，星期六，2024