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社区慢性病防治工作计划标准样本
(一)、任务目标
1、执行____岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖,慢性病防治工作计划。
2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达____%以上,有效随访率达____%。
3、辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%,糖尿病发现登记率应达____%以上。
4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗,规范服药率要达____%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压,____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达____%,糖尿病达____%),规范管理和随访率均达____%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。
6、掌握辖区____岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。
8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。
社区慢性病防治工作计划标准样本(二)
随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据____市____区慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立____区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于____;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者____名;
2、对至少____名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥____;
3、发现并至少登记高危人群____名;
4、高危人群每年至少测____次血压得比例达____;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、____岁以上居民____年至少测____次血压得比例达____;
7、居民高血压防治知识知晓率达____。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者____名;
2、至少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到____;
3、发现并登记高危人群____名,每年至少测____次血糖的比例达____;
4、高危人群防治知识知晓率达____;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者
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