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离黄申请书
黄石市县(市、区)防控指挥部:
本人姓名、性别 、身份证号 、联系电话 、车牌号码 、在黄单位 、在黄住址
(具体到县市区、街办(乡镇)、社区(村)、楼栋、门牌) ,因需
返回 市 县(市、区),在 市单位为 。在 市详细住址为(具体到县市区、街办(乡镇)、社区(村)、楼栋、门牌) 。本人无新型冠状病毒感染的肺炎确诊或疑似病例接触史,已居家隔离观察14天。在家期间,按时测温无明显发热、咳嗽、腹泻等症状且身体健康状况监测正常。
本人承诺:
以上个人报告信息属实。如本人报告信息不实或不履行本承诺,愿承担相应的法律后果。
严格按照规范自行居家隔离观察14天,并每天自测体温,如出现发热现象立即向社区(村)报告,并按规定就医。
自觉接受社区和相关工作人员的监测。特此申请,恳请批准。
姓名随行人员身份证号码与申请人关系申请人: 2020年
姓名
随行人员
身份证号码
与申请人关系
申请人出发地 出发地县(市、区)
社区(村)负责人 防控指挥部
签字(盖章): 意见(盖章)附件4:
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