学校学生心理健康档案表1(1).pdfVIP

小学学生心理健康档案表

学生性别男生日3.22民族汉

俞X钢

姓名团员

是√否偏科√是

否

特长无

爱好喜欢运动

住址监护人联系电话

姓名关系年龄文化职业联系电话

刘X英母亲45初中务农

家庭

俞琪姐姐21高中待业

X

成员

信息

家庭

情况是否独生子女

是√否家中排行第二

√较差

一般

良好

很好

家庭经济情况

请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。

和谐√平和

冷淡

冲突

其他

家庭和谐情况

请描述：

特殊情况√有

无情况说明父亲在该生未出生时已去世。

一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。

二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。

个人成长

三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。

情况说明

学习

四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。

经历五年级

学习成绩待合格考试心理一般

学习习惯待合格睡眠状况良好

业余活动无交际水平一般

奖惩情况

若有以上经历请描述（一至五年级）：

重

校园欺凌四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。

大

家庭暴力

影

有过对他人

响

严重暴力行为

心

其他重大事件

理

事

件

如有经历请备注说明（一至五年级）：

校内心理咨询师

心

理

校外心理咨询师

健

心理医生

康

记

班主任

录

无上述情况

心理辅导

教师签名

一年级

心理辅导