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难治性高血压血压的管理2024（附表）

高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因

素。全世界30-79岁高血压患者约为12.8亿，其中血压控制率在女

性中为23%,男性中为18%o近年来我国高血压患者血压控制率有

所改善，但总体仍在较低水平（15.3%）o血压控制不良会促进心脑

血管事件的发生发展，尽管目前已经有了较多的治手段，但仍有一

些患者的血压难以控制，难治性高血压（RH）一直是高血压治领域

的一大难题。

为进一步提高我国RH诊水平，本共识专家工作组在2013年专家共

识的基础上，参考国内外重要指南和专家共识，结合最新临床研究进展

和我国临床现状调研进行了更新，涵盖了RH的定义、流行现状及面临

的挑战，寻找血压控制不良的因素，判断真性RH,RH的血压管理等

诸方面。

难治性高血压的定义

在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压

药（包括一种嚷嗪类利尿剂）至少治4周后，诊室和诊室外［包括家

庭血压监测（HBPM）和/或动态血压监测（ABPM）］血压值仍在目标

水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压

后，可称为RH。

难治性高血压的流行病学

一项对1991-2017年全球91个研究（3207911例）进行的荟萃分析

显示：在接受治的高血压患者中真性RH患者可达10.3%。

我国有关RH的流行病学数据较少。一项抽样调查发现，表观RH（未

行动态血压监测）的患病率约为5.97%;另一项调查则显示，RH占比

为8.8%O

难治性高血压诊治面临的问题和挑战

目前，RH的诊断和管理还存在较大的问题和挑战。血压测量的不规范

常成为困扰RH血压水平判断的原因之一。用药不合理（包括药物剂量

不足、未用利尿剂、联合治方案不合理等），治依从性差及继发性

高血压筛查不足等也是影响RH诊断的重要因素。因此，提高医生对

RH的诊断能力，推动合理的药物治并通过提高患者教育改善治依

从性，均应作为RH患者血压管理的重要组成部分。

寻找血压控制不良的因素，判断真性RH

影响血压控制不良的因素主要包括：不良生活方式（高盐饮食、肥胖、

长期失眠、焦虑状态等）、降压方案不合理或用药不充分（例如药物组

合不合理、未以最大可耐受剂量进行治），以及使用影响降压药效果

的其他药物。

药物治的依从性差是影响患者血压达标的一个重要因素。

判断患者是否为RH需要明确高血压的诊断，除外继发性高血压并排除

假性RH,包括详尽的病史采集、充分的体格检查以及实验室检查等。

1.规范的血压测量是判断血压水平的重要手段

规范正确的血压测量是评估判断RH的重要手段。目前主要采用诊室血

压测量（OBPM）、ABPM以及HBPM相结合的方法，其中后两种均

为诊室外血压测量。

诊室外血压测量可以鉴别白大衣性高血压、隐匿性高血压，还可以了解

夜间血压和清晨血压状态，是判断RH的重要方法。

2.除外假性RH

RH的诊断需要除外假性RH,即：白大衣效应、血压测量方法不正确、

药物依从性差、使用影响降压药效果的药物（表1）、药物使用剂量

不足、联合治方案不合理以及治时间不充分等。

表1影响降压药效果的其他药物*

3.排除继发性高血压

对于怀疑RH的患者，尤其是年轻患者、有一些特殊症状体征或特殊实

验室指标异常且有继发性高血压线索的患者、出现与高血压程度不相符

的靶器官损害、有明显血压波动、急进性或恶性高血压患者应注意排除

继发性高血压。

继发性高血压较常见的原因包括：肾脏疾病（肾实质性高血压、肾血管

性高血压）、内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤/副神经

节瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进等）、心血管病变（主动脉瓣关

闭不全、主动脉狭窄等）以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。

此外应警惕心理因素导致难以控制的血压升高。

难治性高血压的血压管理方案

R1.H血压管理总体原则

（1）进行规范诊室血压和诊室外血压（家庭血压、动态血压）测量，确

定RH的血压水平，以有效、稳定地控制血压为目的。（2）对影响血压

控制的危险因素，包括情绪、心理压力和睡眠因素的影响进行评估和干预。

（3）对血压介导的靶器官受损及临床疾病应给予积极治。（4）停用或

尽量避免、减量使用可能导致血压升高的药物。（5）要持续地进行治

性生活方式改变。（6）评估治的依从性，纠正不依从行为