急诊培训课件：急性脑卒中急诊救治进展.ppt

其它治疗方法降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ，B）。扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ，B）。低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ，C）。扩张血管一般缺血性脑卒中不推荐扩血管治疗（Ⅱ，B）。其它治疗方法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ，B）。神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ，B）。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱ，B）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（Ⅱ，B）。中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ，B）或中成药治疗（Ⅲ，C）。急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ，D）。可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ，C）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ，B）。对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ，B），60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（Ⅲ，C）。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ，B）。急性期并发症的处理梗死后出血（出血转化）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I，C）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。急性期并发症的处理癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV，D）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV，D）。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I，D）。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I，D）。急性期并发症的处理吞咽困难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II，B）。吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II，B），吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III，C）。急性期并发症的处理肺炎早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I，C）。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II，B）。急性期并发症的处理排尿障碍与尿路感染建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II，B）。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次（I，C）。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV，D）。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I，D）。急性期并发症的处理深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级）。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I，A）。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I，A）。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV，D）。短暂性脑缺血发作（TIA）定义:由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时；不遗留神经功能缺损症状和体征；结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶；常反复发作。新的概念，相关证据，操作建议新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA）由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。TIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同