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重症社区获得性肺炎——不容忽视的鉴别诊断

SCAP和CA/HA-MRSA的定义

概述社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺间/实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。重症社区获得性肺炎（SCAP）是指肺炎常见呼吸系统临床表现外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现，是临床常见急危重症。

常见病原体①支原体、衣原体；②细菌：流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌（SA）等；③病毒：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、流感病毒等。在青霉素问世之后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病在很大程度上得以控制，但耐药性的出现对治疗提出了一定的挑战。产青霉素酶能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin）。英国Jevons首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

社区获得性MRSA和医院获得性MRSA社区获得性MRSA（CA-MRSA）是指未接触过医院危险因素而获得的SA，医院获得性MRSA（HA-MRSA）是指住院期间获得的SA。

CA-MRSA：从门诊、住院48h内的患者中分离到的MRSA菌株，这些患者既往无MRSA感染和定植病史，无留置导管或经皮肤的医疗装置，无手术、血液透析病史；1年内未曾住入医院、疗养院及养老院。

CA-MRSA与HA-MRSA的区别

MRSA定植社区中MRSA的定植率估计为0.2%～7.4%。在最近感染MRSA的皮肤软组织感染（SSTIs）的家庭接触者中，近2/3随后发生MRSA定植。间歇性和持续性MRSA定植均显著增加MRSA侵入性感染的风险。

鼻腔和口咽是MRSA常见定植点（1）鼻腔：0.9%～1.5%的健康个体长期被MRSA定植。鼻腔是MRSA的主要定植点，鼻腔筛查可以检测到60%～80%的携带者；MRSA鼻腔定植越来越多。（2）口咽：代表超过60%的鼻外独立定植点；筛查更加敏感，比鼻腔筛查高21%。（3）腋窝：与其他体外筛查相比，腋窝筛查的检出率较低。（4）腹股沟区：与医院环境相比，社区通常为阳性，男性更多见，是在皮肤脓肿患者中比鼻腔更常见的定植点。（5）肠道及直肠区域：特定菌株显示出直肠定植的倾向，与儿童的SSTIs密切相关。

CA-MRSA常见感染部位国外研究显示，皮肤软组织中分离的CA-MRSA占比最高（94.1%），而在呼吸道中分离的CA-MRSA占比相对较低（＜1%）。而我国的研究数据显示，MRSA在呼吸道中的分离比最高，皮肤软组织次之。CA-MRSA的毒力情况

CA-MRSA的毒力相关因素

在CA-MRSA流行初期，所有CA-MRSA克隆中均发现了编码PVL的基因lukS和lukF，而HA-MRSA通常不存在PVL。福建医科大学附属第一医院临床标本分离的83株MRSA菌株，按照美国CDC的CA-MRSA定义分为HA-MRSA和CA-MRSA两组，结果显示CA-MRSA中PVL阳性比例显著高于HA-MRSA（36.4%?vs.?10.3%，P=0.006）。

PVL对CA-MRSA毒力增加的影响尚存争议。但是，同时出现了缺乏PVL基因仍显示出高毒力的CA-MRSA克隆。两个动物模型中，未能发现PVL对兔子CA-MRSA皮肤感染的影响：在第一项研究中使用USA300等位基因缺失突变体，PVL未能显示出对毒力的影响，而其他毒素（PSMα、α-毒素）则显示出强效作用。在第二项研究中，PVL阴性的CA-MRSA菌株显示出与PVL阳性菌株相似的毒力特征。

毒力因子不单纯是PVL基因，还有γ-溶血素、肠毒素K、肠毒素Q或表皮剥脱性毒素B。一项研究显示，11例患者MRSA检测阳性，其中9株（82%）CA-MRSA为PVL基因阴性，9株（82%）含杀白细胞素ED基因，所有（100%）菌株中均鉴定出γ-溶血素，且9株（82%）分离株携带肠毒素K、肠毒素Q或表皮剥脱性毒素B。

上海仁济医院2014年获得的25株ST59CA-MRSA分离株与141株ST5HA-MRSA分离株和103株ST239HA-MRSA分离株进行比较，使用等位基因缺失突变分析了agr、hla和psmα对小鼠皮肤、肺和血液感染模型中毒力的影响。结果显示，在肺部感染模型中，与感染野生型菌株的小鼠相比，感染了这3种突变体的小鼠的肺单位体重比和细菌载量均显著降低（图a，b）。感染了突变体的肺的形态学检查显示肿胀和充血减少，且肺组织的组织学检查显示红细胞和白细胞浸润减少（图c）。而且Agr和PSMα似乎比α毒素对肺部疾病相关表型的影响更大。

MRSA各种毒素的致病机制（1）金葡菌凝固酶：凝固酶阳性菌株进入机体后，使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被杀死，同时，凝固酶聚集于菌体四周，亦能保护病菌不受血清