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常见护理不良事件分析及整改2024

常见护理不良事件原因分析及整改措施:

1.跌倒/坠床

原因分析：

年龄：老年患者因视觉、听力及平衡能力降低，成为跌倒/坠床的高危人

群。据统计，65岁以上的老年患者跌倒/坠床的风险显著增加。

环境因素：地面有水、光线昏暗、病床未固定等环境因素容易导致患者跌

倒/坠床。例如，有研究显，地面有水的情况下，跌倒的风险增加3倍。

心理因素：部分患者因自尊心强或不愿意麻烦他人，可能超过自己的活动

能力范围，导致跌倒/坠床。

疾病因素：如心脑血管疾病、骨质疏松等，都可能影响患者的平衡能力和

活动能力，增加跌倒/坠床的风险。

整改措施：

全面评估：对每一位入院患者，根据其年龄、病情、活动能力等进行全面

评估，识别高危患者。

环境改善：保持病房环境整洁、干燥，光线充足，病床固定并设置床档。

宣教指导：加强患者及家属的安全宣教，提高自我防护意识，告知患者如

何正确起床、行走等。

高危防护：对高危患者采取保护性约束措施，如使用床档、约束带等，并

定期检查约束措施的有效性。

2.非计划性拔管

原因分析：

护士风险评估意识不足：部分护士对患者导管滑脱的风险评估不足，未能

及时采取预防措施。

导管固定方式不妥当：导管固定方式不牢固或未按照规范进行固定，容易

导致导管滑脱。

患者及家属宣教依从性差：患者及家属对导管滑脱的危害认识不足，未能

积极配合医护人员的宣教和指导。

整改措施:

提高风险评估意识：加强护士的风险评估培训，提高其对患者导管滑脱风

险的识别能力。

规范导管固定：采用规范的导管固定方式，确保导管固定牢固、可靠。

加强宣教：加强患者及家属对导管重要性的认识，提高宣教依从性和自我

管理能力。

3.用药错误

原因分析：

重复给药或遗漏：由于医嘱执行不严格、沟通不畅等原因，可能导致重复

给药或遗漏。

配伍禁忌、给药时间与顺序问题：医护人员对药物的配伍禁忌、给药时间

与顺序了解不足，可能导致用药错误。

未经授权改变给药：部分医护人员可能未经授权擅自改变给药方式、剂量

等，导致用药错误。

整改措施:

严格执行医嘱：所有用药必须有医生开具的书面医嘱，并严格按照医嘱执

行。

加强药物知识培训：加强医护人员对药物知识、配伍禁忌、给药时间与顺

序等内容的培训。

建立查对制度：建立严格的查对制度，确保药物质量、剂量、浓度等准确

无误。

4.压力性损伤

原因分析：

长期卧床：长期卧床导致皮肤长时间受压，容易发生压力性损伤。

失能或行动不便：失能或行动不便的患者由于活动能力受限，容易发生压

力性损伤。

整改措施：

提高认识：加强医护人员对压力性损伤的认识和重视程度。

预防措施：建立压力性损伤预防制度，规范预防措施的执行，如定期翻身、

使用防压垫等。

加强宣教：提高患者及家属对压力性损伤的认识和自我管理意识。

5.管路滑脱

原因分析：

机械安装错误：管路安装不规范或安装角度不当等机械因素容易导致管路

滑脱。

温度变化：温度变化导致管路固定件松动或变形，增加管路滑脱的风险。

整改措施：

规范安装：严格按照规范进行管路安装，确保安装牢固、可靠。

定期检查：定期检查管路固定件的情况，发现松动或变形及时更换或调整。

6.输液相关事件

原因分析:

输液监护不到位：医护人员对输液过程中的监护不足，未能及时发现和处

理异常情况。

输液设备故障：输液设备故障导致输液流速不均匀或停止等异常情况。

整改措施：

加强监护：提高医护人员的输液监护意识，确保输液速度和剂量适宜，及

时发现和处理异常情况。

设备维护：定期检查和维护输液设备，确保其正常运行，减少设备故障的

发生。

7.针刺伤

原因分析：

操作不当：医护人员在使用针头时操作不当，如刺入过深、断裂等。

局部脓肿：局部感染或脓肿等也可能导致针刺伤。

整改措施:

规范操作：加强医护人员对针头使用规范的培训，确保操作正确、安全。

及时处理：对于发生针刺伤的患者，及时进行处理和消毒，避免感染扩散。