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常用的护理诊断及措施

（一）营养失调：高于机体需要量

【定义】

个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状

态。

【诊断依据】

主要依据：

1.形体改变(超重或肥胖)

2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%

3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯

次要依据：

1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等

2.代谢紊乱

3.活动量少

【预期目标】

1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。

3、病人开始执行锻炼计划。

4、病人体重有下降趋势。

【护理措施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导

致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措

施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定

地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分

咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行为。

（二）营养失调：低于机体需要量

【定义】

非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢

需要的状态。

【诊断依据】

主要依据：

1.形体改变

2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更

多

次要依据：

1.不能获得足够的食物

2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

3.各种引起厌恶进食的患者

4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

5.缺乏饮食知识

【预期目标】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加________kg

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划

4、根据病人的病因制定相应的护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

（三）有感染的危险

【定义】

个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。

【诊断依据】

主要依据：

1.有利于感染的情况存在，并有明确的原因

2.有促成因素和危险因素存在

[危险因素]

*第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的

作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。

*第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、

免疫缺陷或获得性免疫异常等。

次要依据：

1.有急慢性疾病

2.营养不良

3.药物因素

4.避免与病原体接触的知识不足

5.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关

【预期目标】

1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤

口、切口和引流周围无感染表现。

2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。

3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。

4、病人能保持良好的生活卫生习惯。

【护理措施】

1、确定潜在感染的部位。

2、监测病人受感染的症状、体征。

3、监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。

5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

6、帮助病人/家属确定需