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工伤事故仲裁申请书

工伤事故仲裁申请书

进行仲裁申请首先要写仲裁申请书，下面是小编给大家整理的工

伤事故仲裁申请书，供大家阅读参考。

工伤事故仲裁申请书1

申请人：李XX，男，汉族，年月日生，住址：XXX，联系电话：

XXX。

被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：

XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。

申请事项：

一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356

元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期

间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性

伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助

金43070元);

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1200元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由：

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为

申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4

月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市

人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动

能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔

偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，

而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳

动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至

贵委，请依法裁决。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

工伤事故仲裁申请书2

申请人***，男，***年***月***日出生，汉族，户籍所在地：***。

被申请人***公司，住所:***村，联系电话：***。

法定代表人：***，职务：经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护

理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助

金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇***元。

事实与理由

***年***月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，

被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委***号裁定书确认申请

人与被申请人之间存在劳动关系。***年***月***日***点左右申请人正

常上下班途中受到事故伤害，在***住院***天，花费医疗***元，全部

由申请人自己支付，经***号认定工伤决定书认定为工伤。***委员会

***号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为***级。

请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊

严。

此致

***仲裁委员会

申请人：***

***年***月***日

相关知识：

1、工伤申请仲裁程序：准备好材料→到劳动局提交材料立案→

劳动局受理→发传票通知开庭时间→仲裁开庭→拿仲裁裁决书→决定

是否起诉到法院

2、先要认定工伤，然后评残，再申请劳动仲裁，要按这样的法律

程序走，程序不能颠倒;

3、时效问题，从伤残鉴定结果出来后1年内要申请仲裁，不然过

了时效，劳动局则不予受理;

4、申请仲裁的材料原件按[工伤仲裁所需材料]顺序整理好，并复

印两份，立案时将二份复印件交给劳动局，一份是给劳动局的，一份

是劳动局要送达给厂方的;

5、仲裁前准备好调解方案，劳动局开庭过程中，一般先组织调解，

如果劳动者的要求与厂方愿意付的赔偿差距太大，直接开庭，省得浪

费时间，如果双方当事人能达成调解协议，劳动局制作《仲裁调解

书》，调解书一经送达即发生法律效力，当事人均无需再向人民法院

起诉。调解书具有强制执行力，承担责任的.一方如果不履行调解书规

定义务，另一方可向人民法院申请强制执行。

6、如果与厂方调解的话，要写明具体的支付时间、支付金额和支

付帐