一例胃管脱出不良事件分析( --李乐遥(1)(1).doc

一例胃管脱出不良事件分析

2024年6月4日

01

02

原因分析

病情介绍

03

04

事情经过

患者病情介绍

3床，许慎认，男，35岁

?主诉：

“发热伴呕吐3天余，加重伴意识丧失1天”

?现病史：患者3天前发热呕吐，伴意识丧失，于2024年5月25日18：43入院

?既往史：肠梗阻病史

?诊断：1.感染性休克；2.脓毒症；3.肠梗阻；4.胸壁外伤；5.急性肾损害

?入院情况：患者神志清，鼻导管吸氧2L/min，生命体征平稳（心率：92次/

分，血压：99/65hhmg）。

事情经过

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2024.5.25

5.25日患者以肠梗阻，

感染性休克收入ICU，患

者神志清，禁饮食，于

当日22：30给予患者留

置胃管并胃肠减压。

2024.5.31-6.2

期间患者多次自述疼痛

，情绪烦躁，依从性差

，并不愿配合翻身，给

予喷他佐辛镇痛，效果

欠佳。

2024.6.2

18：40护士发现患者自行拔

除胃管，立即通知医生，评

估患者生命体征平稳，未述

不适。上报护士长，遵医嘱

再次给予患者插入胃管。

2024.6.2

6.2日18：00。患者自述咽喉部异物

感明显，责任护士立即通知医生，评

估患者生命体征平稳，并向患者健康

宣教为胃管刺激禁饮食所致。18：30

左右，患者自行拔除胃管，并用卫生

纸包裹。

2024

5.29-5.31

5.29日9：00患者外出行胃镜检查，

期间根据需要拔出胃管，自胃镜

下引出3000ml胃内容物。5.31日，

患者行胃空肠吻合术，因手术需

要，术前再次给予患者留置胃管

插入55cm。术后带入胸腔引流管

1根，胃管置入长度80cm连接胃

肠减压。

事件描述表

时间过程描述补充描述

2024.5.313床患者许慎认行胃空肠吻合术，带入引流管1根，胃管连接胃肠减压。

术后给予患者喷他佐辛，氟比洛芬酯止痛，患者仍

多次自述疼痛，情绪烦躁，给予患者调节喷他佐辛

泵速。

2024.6.2

18：00

患者自述咽喉部异物感明显，入院期间为禁饮食状态，责任护士给予患者健康宣教，并通知医生查

看患者，值班医生因忙于其他患者未及时前往。

期间患者一直应用喷他佐辛，并不愿配合翻身，患

者多次询问能否出院。

18：30左右患者自行拔除胃管并用纸包裹，未告知护士。期间责任护士查1、2床血气，并未关注3床。

18：40责任护士发现胃管脱出后观察3床许慎认生命体征，同时通知主管医生，查看患者生命体征，心

率：75次/分，血压：105/65mmhg，脉氧：98%。

18：45遵医嘱再次给予患者插入胃管，并观察生命体征，患者生命体征平稳，书写护理记录。未给患者造成经济及康复损害

事件描述表

时间过程描述补充描述

2024.6.2

19:00通知护士长。

2024.6.3

11：00上报不良事件。

2024.6.3

11：10患者转肝胆外病房

医护因素环境因素

患者因素管理因素

方法

医疗与护理工作衔接性不足

医护未关注宣教效果评价

带管不舒适，易出汗固定不牢

患者依从性差，消极治疗

异物刺激，敏感性较高

护士评估观察不到位，胃管拔出的原因分析

拔管风险宣教不到位

医护、医患沟通不到位

管道未进行加强固定

机器报警

不清楚留置胃管的重

要性

特殊环境，无家属

陪护缺乏安全感镇痛管理不到位心理护理不到位

原因分析

心理护理

不到位

拔管风险宣

教不到位

根本原因

镇痛管理

不到位

原因分析

拔管风险宣教不到位：患者诉咽喉部不适时，仅给予患者分析导致咽喉部不适的

原因，对患者拔管的预见性差，未向其强调管道的重要性，巡视不及时。

心理护理不到位：患者处于特殊的医疗环境中，无家人陪伴，长时间禁饮食易引

起患者咽喉不适，置管咳嗽时明显的异物感等原因均容易加重患者的不良情绪，而

对于神志清的患者责任护理忙于治疗，未及时与患者进行沟通，疏解患者情绪并未

针对患者的不适采取积极的应对措施。（可以增加文献，了解一下留置管道病人的

心理现状现状）建议哈

镇痛管理不到位：患者术后多次自述疼痛，未规范评估患者的疼痛状态并给予积

极处理（这个患者的评分是怎么评的，用的什么工具评分几分，给了什么措施。）

在整理的有条理性，可以每个条目一个片子，在查一下文献，增加数据或图片

整改措施

一、加强拔管风险宣教

1、规范管道宣教内容，需向患者讲解管道的用途、本次治疗的目的、管道的重要性、带管过程

中可能出现的不适及应对措施、拔管的时机、拔管的操作者等。而非简单强调管道脱出的危害。

（制作图文宣教手册或宣教视频）可以增加相关图片，别人做了什么。我们是否可以借鉴

2、鼓励患者参与管道安全管理，发现隐患，及时告知护士。

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