急诊培训课件：慢性阻塞性肺疾病急性加重.ppt

NPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO2≥55mmHgPaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上PaCO2为50～54mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流基本得到解决人工气道并非必须保留VAP原发感染有创无创序贯通气以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数插管例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组疗效对比AECOPD拔管后出现呼衰时应用P0.001HilbertGetal.EurRespirJ，1998，11(6)：1349-53.无创通气的操作仪器准备患者教育面罩连接参数选择床旁监测撤离终止不良反应防治呼吸机及各配件的功能要求NPPV呼吸机的选择选择专用的无创呼吸机面罩的选择应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩呼气装置的选择平台阀（plateauvalve）、侧孔(port)防重复呼吸面罩注意氧气注入点与呼气阀的配合使用NPPV操作技术患者的教育呼吸机与患者的连接注意患者体位通气模式的选择与参数调节首选双水平正压通气（BiPAP）EPAP:4cmH2O逐渐上调，保证患者有效触发FiO2：保证SpO290%-95%IPAP:8cmH2O逐渐上调，保证PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平监测治疗初期应密切监测生命体征和血气指标漏气情况、人机协调性等无创正压通气的操作技术NPPV失败标准病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化无创正压通气的操作技术常见的不良反应及防治气压伤严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍幽闭恐惧有创通气的应用指征尽早施行，指征相对放宽参考指标撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量患者的一般情况：神志气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力COPD患者气流受限COPD流行现状Lancet.2007,370:765-773.EurRespirJ.2006,28:523-532.Respiratory.2004,9:458-465.AmJRespirCritCareMed.2007,176:753-760.COPD患病率(%)COPD死亡率(1/10万)2004年居全球各病种死亡率第四位世界卫生组织：《全球疾病负担》报告（2007）COPD病理进展慢性气道炎症?小气道病变肺实质破坏气道狭窄和重建肺弹性回缩力降低阻塞性细支气管炎肺气肿?不可逆性气流受限病理改变COPD的病理改变涉及范围广泛中心气道—粘液的高分泌外周气道—气道结构重建，癍痕组织形成当COPD出现典型小叶中央型或全小叶型肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损，会出现肺实质破坏肺血管的改变—血管壁增厚，平滑肌增生病理改变病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加DPH和PEEPi：呼气受限弹性阻力增加呼吸肌肉疲劳加重时上述病理生理过程恶化临床表现—症状慢性咳嗽首发症状，最初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽慢性咳痰任何形式的咳痰都可能是COPD呼吸困难持续性、进展性，伴随着肺功能的下降、运动耐力下降，感染时加重喘息胸闷重症和急性发作时出现其他体重下降、食欲减退临床表现—体征早期无体征疾病进展视诊桶状胸、紫绀、呼吸浅快、