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医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进

方案

XX医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者

安全是医院发展的必然要求。为保证医院能够向辖区居民提供

优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗

质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制

订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从

患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活

动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控

内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与

科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制

度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行

为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与平安控制部分有计划、有针对性地举行干预，

对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，举行特地

调

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研，并制定周全的干预措施。

二、管理体系及其职责

管理体系分为两级：医疗质量与平安管理委员会及下设办

公室、科室医疗质量与平安管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

1．在院长领导下负责全院的医疗质量与平安工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全

检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进

医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医

疗平安举行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职

称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医

疗质量与平安培训会，共同进步医疗质量与平安管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析

医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对

策，并提出整改措施，保证持续改进。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量

的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便

捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促

进改进。

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7．对医疗质量与安全管理的发展趋势进行前瞻性研究，

探索更为严谨、更为科学的医疗质量与安全评价方法。

8．在医疗纠纷处理结束后，对医院赔偿3万元以上的医

疗纠纷进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、

提出防范建议，并对责任人与科室负责人的经济与行政处分作

出决定。

（二）科室医疗质量与平安管理小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任

是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安

全管理小组职责如下：

1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职

能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量

与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质

量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。

2．根据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管

理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善

科室质量与平安管理相关制度并督促落实。

3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、

薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人

员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检

查情

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况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

4．根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科

室质控相关目标与数据，并掌握和运用相关质量管理办法与工

具举行科室的质量管理。

5．结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，

完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实

施，责任到人。及时通报质量管理息，提高医疗质量，保障患

者安全。

6．认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量与

安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，

提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

7．每月由科室主任