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慢性冠脉综合征的抗血小板治疗及降脂抗炎治疗2024(全文)
慢性冠脉综合征(CCS)是冠状动脉(冠脉)疾病的一种综合临床表
现,是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征(ACS)之外的
所有阶段。《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》全面介绍了
CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。关于CCS的抗血
小板治疗以及降脂及抗炎治疗,指南主要提出以下推荐意见。
CCS的抗血小板治疗推荐
无需口服抗凝
选择抗血小板物前,建议对患者进行出/缺血风险评估;患者门诊
复查时,可定期(如1、3、6、12个月)评估,便于调整物(I,
C)O
对于未行经皮冠脉介入治疗(PCI)的CCS患者,如无禁忌可以考虑
阿司匹林100mgqd或氯毗格雷75mgqd治疗(I,A)。
建议所有接受PCI的CCS患者,阿司匹林+氯毗格雷双联抗血小板治
疗(DAPT)6个月,然后单抗血小板治疗(SAPT),可减少主要
不良心血管事件(MACE)和出血风险。如存在危及生命的出血风险
可缩短DAPT持续时间(1~3个月)(I,A)。
在择期PCI且高缺血风险情况下(如支架扩张不理想或与支架血栓形
成高风险相关的其他特征,复杂病变,左主干或多支病变等),可以
考虑用替格瑞洛进行起始治疗(Hb,C)。
高缺血合并高出血风险且行PCI的患者,起始阿司匹林及PZY*受体
抑制剂治疗9~12个月后,单氯毗格雷75mgqd长期单治疗(H
b,A)o
已完成1~3个月DAPT的PCI患者,P2Y12受体抑制剂单治疗
至少12个月是减少出血风险的合理选择。(Ha,A)。
DAPT3~6个月后无高缺血风险患者,应考虑SAPT(优选P2Y12受
体抑制剂氯毗格雷)(I,B)。
起始强效P2Y12受体抑制剂DAPT的患者1个月后可降阶为氯毗格
雷DAPT(I,B)o
CCS患者可考虑采用氯毗格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治
疗,有助于改善治疗依从性及降低胃肠道不良反应发生风险(Ha,B)o
对有高缺血风险且无高出血风险的患者,延长DAPT超过12个月至
3年可降低MACE(Ha,A)
PZY*受体抑制剂可代替阿司匹林长期单治疗(a,A)。
对于合并有外周动脉疾病或缺血性卒中/TIA史的患者,考虑氯毗格雷
75mg/d优于阿司匹林100mg/d(Ha,B)o
冠状动脉旁路移植术(CABG)术后使用DAPT可能有助于降低大隐
静脉桥闭塞的发生率。(Hb,B)。
对于肌钙蛋白阴性、对阿司匹林不耐受的PCI患者,可考虑口引噪布芬
联合氯毗格雷治疗(b,B)。
需要口服抗凝
对于已接受择期PCI且需要长期口服抗凝治疗的CCS患者,建议阿
司匹林+氯毗格雷+NOAC1~4周,后改为氯毗格雷+非维生素K拮抗
剂口服抗凝(NOAC)最长6个月,之后长期NOAC(I,B)o
对于没有NOAC或DAPT治疗指征,且复发缺血事件风险高但出血
风险低至中度的CCS患者,建议阿司匹林100mgqd的基础上加用
小剂量利伐沙班2.5mgbid,降低MACE风险(a,B)。
对于需要口服抗凝物的CCS患者,如果没有联合抗血小板治疗的
指征,可以考虑NOAC单治疗(b,C)。
心房颤动患者应用口服抗凝,NOAC优于维生素K拮抗剂(VKA)
(I,A)o
CCS降脂及抗炎物推荐
中等强度他汀类物作为降脂达标的起始治疗(I,A)o
中等强度他汀类物治疗LDL-C不能达标者,联合胆固醇吸收抑制
剂治疗(I,A)。
中等强度他汀类物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者,
联合PCSK9抑制剂(I,A)o
对于使用中等强度他汀类物不达标或预期不达标者,可考虑使用他
汀/依折麦布固定剂量复方制剂(na,B)o
基线LDL-C水平较高a且
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