患者授权委托书模板详解.docx

患者授权委托书模板详解

合同编号：__________

甲方（授权方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（受托方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为患者（姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________），因乙方提供医疗服务需要，甲方现授权乙方代为处理与本次医疗服务相关的事项。为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书。

一、授权范围

1.1甲方授权乙方在医疗过程中代为办理各项手续，包括但不限于挂号、就诊、检查、治疗、取药等。

1.2甲方授权乙方代为签署与本次医疗服务相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。

1.3甲方授权乙方在紧急情况下代为作出医疗决策，并承担相应法律责任。

二、授权期限

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至__________年__________月__________日。

三、权利义务

3.1甲方应如实告知乙方患者的病情、病史及过敏史等，以便乙方为患者提供正确的医疗服务。

3.2乙方应按照甲方的授权范围为患者提供医疗服务，并妥善保管患者的医疗资料。

3.3乙方在行使授权范围内的事务时，应遵守相关法律法规，不得损害甲方的合法权益。

3.4乙方在紧急情况下行使授权时，应尽最大努力通知甲方，并按照甲方的意愿处理。

四、违约责任

4.1任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。

4.2乙方未按照甲方的授权范围行事，造成患者损害的，由乙方承担相应的法律责任。

五、争议解决

5.1本授权委托书签订地法院为双方解决争议的管辖法院。

5.2双方应友好协商解决本授权委托书履行过程中的争议。

六、其他约定

6.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本授权委托书的修改和补充，应由甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。

6.3本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（受托方）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

一、附件列表：

1.患者病历资料

2.患者身份证复印件

3.授权人身份证明

4.受托人工作证明

5.医疗服务协议

6.紧急联系人信息

二、违约行为及认定：

1.违约行为：甲方未如实告知乙方患者病情、病史及过敏史等。

认定：视为甲方违反授权委托书规定。

2.违约行为：乙方未按照甲方授权范围为患者提供医疗服务。

认定：视为乙方违反授权委托书规定。

3.违约行为：乙方未妥善保管患者医疗资料。

认定：视为乙方违反授权委托书规定。

4.违约行为：乙方未在紧急情况下尽最大努力通知甲方。

认定：视为乙方违反授权委托书规定。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指患者或其法定代理人。

2.受托方：指提供医疗服务的医疗机构或其工作人员。

3.医疗服务：指医疗诊断、治疗、检查、用药等行为。

4.紧急情况：指患者病情危重，需要立即采取医疗措施的情况。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方未如实告知乙方患者病情。

解决办法：甲方应主动提供患者病情资料，乙方有权要求甲方提供。

2.问题：乙方未按照甲方授权范围行事。

解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方按照授权范围行事。

3.问题：乙方未妥善保管患者医疗资料。

解决办法：乙方应加强医疗资料的保管，防止泄露或遗失。

4.问题：乙方未在紧急情况下通知甲方。

解决办法：乙方应在紧急情况下尽最大努力通知甲方，并按照甲方的意愿处理。

五、所有应用场景：

1.患者因病情需要，无法亲自办理医疗服务手续。

2.患者为未成年人或无行为能力人，需要法定代理人代为处理医疗事务。

3.患者在国外或无法亲自到医疗机构就诊。

4.患者授权亲友或指定人员代为处理医疗事务。