2024年病历书写的基本原则三篇.docx

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2024年病历书写的基本原则三篇

书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历仔细修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必需仔细书写首次病程录。以下是本站共享的，希望能帮助到大家!病历书写的基本原则1

1简介

为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》书籍，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平;也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

2内容提要

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗阅历、充溢教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作供应真实牢靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的凹凸。因此，为了提高病历质量，医护人员必需以极端负责的精神和实事求是的科学看法，肃穆、仔细地书写病历。

《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：

(1)病历必需用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必需按规定仔细书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清晰，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避开错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必需有完整日期，按年、月、日依次填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，根据小时分/上、下午方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必需签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。

(7)度量单位必需用法定计量单位。

(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必需经其上级医师批阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应刚好重抄。

(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求刚好书写首次病程录，待状况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历仔细修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必需仔细书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

3编辑过程

2024/1/8初稿;2024/12/4定稿;2024/1/20修定稿。

4出版社简介

安徽科学技术出版社成立于1979年1月，是一家以出版自然科学和应用技术图书为主的综合性出版社。目前设有理工、农业、医卫、外语、综合编辑部，教材开发部、教化图书发展部七个图书编辑部和《保健与生活》《海外英语》《家庭与家教》三个期刊编辑部及音像出版公司等。贯彻闯市场，求创新，出精品的出版理念，1992年以来,该社先后荣获全国新闻出版系统先进单位良好出版社全国图书版权贸易先进单位讲信誉、重服务单位和全国新闻出版行业服务社会主义新农村建设先进单位等称号。

5图书特征

《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲解并描述的病历书写留意事项，可以使得医生能很规范