调解委托书填写模板.docx

调解委托书填写模板

合同编号：__________

甲方（委托方）：【全称】

【地址】

【联系方式】

乙方（受托方）：【全称】

【地址】

【联系方式】

鉴于甲方与【纠纷对方】存在【具体纠纷事由】，甲方希望通过调解解决该纠纷，乙方同意接受甲方的委托，就该纠纷事项进行调解。双方经协商，达成如下协议：

一、调解事项

1.【调解事项】

2.【调解事项】

3.【调解事项】

二、调解目标

1.【调解目标】

2.【调解目标】

3.【调解目标】

三、调解过程

1.甲方应向乙方提供与纠纷有关的全部证据材料，以便乙方进行调解。

2.乙方应尽最大努力，公正、公平地进行调解，争取达成调解协议。

3.调解过程中，双方应保持沟通，随时交流意见，共同促进纠纷的解决。

4.调解期限为【调解期限】，自调解开始之日起计算。

四、调解结果

1.双方达成调解协议的，应签署调解协议书，并由乙方负责向相关机构申请调解协议的确认。

2.调解协议书经双方签署后，具有法律效力，双方应按照调解协议书的约定履行各自的权利义务。

3.若调解未能达成协议，双方可自行协商或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、费用及支付

1.甲方应支付乙方调解费用【调解费用】。

2.乙方应在调解成功后【支付时间】内向甲方开具发票，甲方应在收到发票后【支付时间】内支付调解费用。

3.调解未达成协议的，甲方仍应支付乙方已发生的调解费用。

六、保密条款

1.双方在调解过程中所获悉的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息，应予以严格保密。

2.未经对方同意，双方不得向第三方披露调解过程中的任何信息。

3.双方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。

七、法律适用及争议解决

1.本调解委托书签订地法律为准绳，解释本调解委托书的一切争议。

2.凡因本调解委托书引起的或与本调解委托书有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民法院诉讼解决。

八、其他条款

1.【其他条款】

2.【其他条款】

3.【其他条款】

本调解委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：【盖章】

乙方（盖章）：【盖章】

签订日期：【签订日期】

合同编号：__________

调解委托书

一、委托方信息

1.1委托方名称：____________________

1.2委托方地址：____________________

1.3委托方联系人：____________________

1.4委托方联系电话：____________________

二、受托方信息

2.1受托方名称：____________________

2.2受托方地址：____________________

2.3受托方联系人：____________________

2.4受托方联系电话：____________________

三、调解事项

3.1委托方因与受托方之间发生合同纠纷，现委托受托方进行调解。具体纠纷事项如下：

（详细描述纠纷事项，包括但不限于纠纷的起因、发展、现状等。）

3.2委托方希望受托方能秉持公正、公平、公开的原则，尽快完成调解工作，并争取达成双方都能接受的调解结果。

四、调解费用

4.1受托方在完成调解工作后，有权向委托方收取调解费用。调解费用为人民币______元整（大写：____________________元整）。

4.2调解费用支付方式：

（详细描述支付方式，如转账、现金等。）

五、调解期限

5.1受托方应在______年______月______日前完成调解工作。

5.2如因特殊情况导致调解工作无法在约定的期限内完成，受托方应提前向委托方说明原因，并协商延长调解期限。

六、违约责任

6.1双方应严格遵守本合同的约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

七、争议解决

7.1凡因本合同引起的或与本合同有关的一切争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本合同一式两份，双方各执一份。

8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至调解工作完成之日止。

委托方（盖章）：____________________

受托方（盖章）：____________________

签订日期：____________________

六、附件列表：

1.调解委托书

2.调解协议书

3.证据材料

4.调解费用支付凭证

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定提供纠纷相关证据材料的，视为违约。

2.乙方未按约定进行调解或未达成调解协议的，视为违约。

3.双方未按约定履行调解协议书的，视为违约。