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军队医疗机构亲体器官移植临床应用管理文书
捐
献
人：
接
受
人：
报送单位：回复单位：
空军军医大学第一附属医院
使用说明
一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲体器官移植手术使用。
二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按照总后勤部卫生部《关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植管理的通知》（卫医疗〔2011〕12号）要求，仔细审查亲体器官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真准确填写，确保内容真实。
三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。
四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。
五、本文书一式三份，全部内容填写完成后，分别由器官移植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器
官移植接受人病历资料归档。
目 录
（〡）
亲体器官捐献意愿书
供体器官切去手术知情同意书
亲体器官接受意愿书
受体器官移植手术知情同意书
军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录
亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单
亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表
亲体器官捐献人健康风险评估表
亲体器官移植伦理审查意见书
亲体器官移植回复意见表
亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表
目 录
（Ⅱ）
公安部门出具的供体户籍证明
公安部门出具的供体配偶户籍证明
公安部门出具的供体子女户籍证明
公安部门出具的受体户籍证明
公安部门出具的受体配偶户籍证明
公安部门出具的受体子女户籍证明
上述所有人员身份证复印件（正反面）
上述所有人员户口本复印件（首页、个人页）
供、受体结婚登记或证明材料
供体自愿捐献与亲属知情同意书
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器官自愿无偿捐献书
供、受体亲属关系公证书
器官自愿无偿捐献书公证
自愿捐献与亲属知情同意书公证书
亲体器官捐献意愿书
姓名
姓
名
性别
出生日期
捐献人
身份证号
病案号
婚姻状况
与接受人关系
姓
名
性别
出生日期
接受人
身份证号
病案号
婚姻状况
与捐献人关系
捐献人
捐献人
在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官
切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重
考虑，决定自愿、无偿捐献其
，由
医院主管医师
移
植给接受人
，以挽救其生命。捐献人
保证和接受人
亲
属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，
签字为证。
捐献人签字
捐献人配偶签字
捐献人父亲签字
捐献人母亲签字
捐献人成年子女、近亲属签字
联系方式/电话
主管医师
日 期
注：捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后附捐献人签署的《手术知情同意书》。
亲体器官接受意愿书
姓名
姓
名
性别
出生日期
接受人
身份证号
病案号
婚姻状况
与捐献人关系
姓
名
性别
出生日期
捐献人
身份证号
病案号
婚姻状况
与接受人关系
接受人
接受人
因患
，需要行
移植手术。接
受人
在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发
症及措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人
捐献的
，
由
医院主管医师
移植给自己以挽救生命。接受人
保证
和捐献人
亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的
情形，签字为证。
接受人签字
联系方式/电话
代理人签字
与接受人关系
代理人身份证号
联系方式/电话
主管医师
日 期
注：接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后附接受人签署的《手术知情同意书》。
供者谈话记录：2.2军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录
供者谈话记录：
鉴定意见：
鉴定意见：
供者签名：
谈话医务工作者：
时
间：
年 月 日
时
间： 年
月
日
供者谈话记录：
鉴定意见：
供者签名：
谈话医务工作者：
时
间：
年
月 日
时
间：
年
月 日
3.亲体器官移植捐献人/接受人
身份验证记录单
经验证身份，确认捐献人 、接受人 证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。
验证人：
职
务：
医疗机构：
日
期：
捐献人照片
医务部门盖章
捐献人身份证复印件
接受人照片医务部
接受人照片
医务部
门盖章
注：此记录单由验证人填写，依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。照片使用近期一寸彩色免冠照片。
亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表
捐献人姓名接受人姓名
捐献人姓名
接受人姓名
提交
材料
材料
编号
关系证明
材料信息
证明
内容
出具
机构
出具
时间
核实
电话
被核
实人
核实情况
核实
结果
核实人
职
务
联系电话
核
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