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汇报人：xxx

20xx-04-06

电子病历书写规范ppt课件

目录

引言

电子病历基本结构与要求

门诊电子病历书写规范

住院电子病历书写规范

电子病历质量控制与评价标准

电子病历系统应用培训与推广

总结与展望

01

引言

规范电子病历书写，提高医疗质量，保障医疗安全。

目的

随着医院信息化建设的不断推进，电子病历已成为医疗工作的重要组成部分。

背景

电子病历是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录，用以取代手写纸张病历。

电子病历具有便捷、高效、准确、易存储等优点，已成为现代医疗工作不可或缺的工具。

重要性

定义

意义

规范电子病历书写是保证医疗质量、提高医疗效率、降低医疗成本的重要手段。

作用

通过规范电子病历书写，可以减少医疗差错、提高诊断准确率、加强医患沟通、提升医院管理水平。

02

电子病历基本结构与要求

包括姓名、性别、年龄、职业等

患者基本信息

主诉、现病史、既往史、家族史等

病史记录

生命体征、各系统检查等

体格检查

初步诊断、治疗方案及执行情况

诊断与治疗

化验、影像等检查结果

实验室检查

手术、特殊检查或治疗等知情同意书

知情同意书

数据元素定义

数据元素标准化

数据元素一致性

数据元素可扩展性

01

02

03

04

明确每个数据元素的名称、类型、长度等属性

采用国际或国内通用的标准代码或术语集

确保同一数据元素在不同病历中的一致性

预留扩展空间以适应未来需求变化

根据科室、病种等设计不同类型的模板

包括必填项、选填项、格式化文本等

医生可根据需要选择相应模板进行病历书写

定期更新模板以适应临床需求变化

模板分类

模板内容

模板使用

模板更新

隐私保护zheng策

访问权限控制

数据加密传输

备份与恢复机制

制定严格的隐私保护zheng策并告知患者

采用加密技术确保数据传输安全

对不同用户设置不同级别的访问权限

建立数据备份与恢复机制以防数据丢失

03

门诊电子病历书写规范

采用标准化模板，确保信息完整、准确。

结构化录入

便捷性

安全性

规范性

易于检索、调阅和共享，提高医疗效率。

严格保护患者隐私，遵守相关法律法规。

遵循医学术语和书写规范，确保病历质量。

按照系统顺序进行，记录阳性体征和必要的阴性体征。

体格检查

辅助检查

检查结果分析

根据患者病情需要，安排相关实验室检查、影像学检查等，并记录结果。

结合患者临床表现，对检查结果进行综合分析判断。

03

02

01

根据患者病情和检查结果，给出明确诊断或初步诊断。

诊断

根据诊断结果，制定具体的治疗方案和用药计划。

治疗计划

根据患者病情和治疗需要，安排随访时间和内容。

随访计划

清晰、准确地书写医嘱，包括药物名称、用法、用量等。

医嘱书写

04

住院电子病历书写规范

具有便捷性、规范性、安全性、共享性等特点，能够提高医疗质量和效率。

特点

必须遵循真实、准确、完整、及时、规范等原则，确保病历信息的可靠性和法律效力。

要求

入院记录

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等内容，要求全面、详细、准确。

首次病程记录

由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，记录内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等，要求突出重点、分析合理。

包括患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等，要求及时、准确、完整。

日常病程记录

上级医师应定期查房，对患者病情进行评估和指导治疗，查房记录应详细记录上级医师的姓名、专业技术职务、查房的意见和建议等。

上级医师查房记录

出院小结

包括患者入院情况、诊断及治疗经过、出院时情况、出院医嘱等内容，要求简明扼要、重点突出。

死亡记录

包括患者入院情况、诊断及治疗经过、病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容，要求客观、真实、准确，并在规定时间内完成。同时，死亡病例讨论记录也应详细记录讨论过程和结论。

05

电子病历质量控制与评价标准

制定质量控制计划

根据质量控制目标，制定详细的质量控制计划，包括质量控制的时间表、人员分工、检查方法等。

质量持续改进

根据检查结果和反馈意见，对电子病历质量进行持续改进，提高电子病历的质量水平。

实施质量控制

按照质量控制计划，对电子病历进行定期或不定期的检查，记录检查结果，并对发现的问题进行整改。

明确质量控制目标

确立电子病历质量控制的总体目标和具体指标，如完整性、准确性、及时性等。

制定电子病历质量的评价标准，包括病历内容的完整性、准确性、及时性、规范性等方面。

评价标准

根据评价标准，设置具体的评价指标，如病历完成率、病历质量合格率、病历归档及时率等。

指标设置

根据各项指标的重要性和影响程度，合理分配权重，确保评价结果的客观性和公正性。

权重分配

建立问题反馈机制，