病例书写案例专家讲座.pptx

病例书写案例病例书写案例专家讲座第1页

-7-1111：30患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿等症状，当初未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC：11.0×109/L.N87%.尿常规示：白细胞(镜检)＋，红细胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L测：T37.6℃。为深入治疗拟“尿路感染”收入。患者步行，测T37.6℃P86次/分R18次/分BP123/84mmHg。主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无畏寒发烧。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。病例书写案例专家讲座第2页

查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急查血常规WBC11.5×109/L.N83.8%.L8.2%,C-反应蛋白89.5mg/L超敏C-反应蛋白5.0mg/L.生化:总胆红素38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L葡萄糖12.21mmol/L尿素7.98mmol/L，尿酮体阴性,尿常规白细胞(镜检)＋，红细胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋尿酮体弱阳性。送检洁尿培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣传教育入院须知。宣传教育疾病相关知识及安全注意事项。指导多饮水，帮助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体情况。注意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。病例书写案例专家讲座第3页

7-1115：30患者14：00测T39.0℃，有畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。医嘱予查血培养，双肺CT，但患者均拒绝。给予冰袋降温，扑感敏口服，帮助其服药。指导多饮水，已饮水500mL，1小时后患者出汗显著，全身衣裤均湿透，出汗量不能预计。给予擦身，给换衣裤，保持干燥清洁。复测T38.1℃，仍有出汗。患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主任医师，再三劝阻无效，自行离院。病例书写案例专家讲座第4页

7-1120:00患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛显著，自测T39.1℃即来院。予卧床休息，更换衣裤，复测T38.8℃BP139/93mmHgHR94-95次/分，SPO295%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高，予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA,并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。病例书写案例专家讲座第5页

21：00患者全身出汗显著，畏寒止，有发烧感，有尿频尿急尿痛，予降低盖被，温水擦浴，更换衣裤。复测T37.5℃。半小时前进食面条2两，进食后无不适。前列腺特异性抗原42.94ng/mL游离PSA20.4ng/mL将结果反馈给病人。嘱其安心休息，帮助其如厕。勉励其饮用温水200ml，帮助舒适卧位。病例书写案例专家讲座第6页

22：00患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣裤，整理床单位，温水擦身。T37.0℃HR78-84次/分BS15.6mmol/L.增加补液500ml.23：00患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、24：00患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，给予更换。T36.5℃，困倦显著，帮助舒适卧位，熄灯休息。病例书写案例专家讲座第7页

7-122：00患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。4：00出汗多，更换衣裤，乏力显著，指导多饮水。8：00患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺激症状较昨已经有好转，夜间出汗显著，及时更换衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T37℃，空腹BS9.2mmol/L心电监护：窦性心律HR85-87次/分SPO297%BP123/82mmHg无头晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。指导饮水。病例书写案例专家讲座第8页

7-1216:00患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频，尿急，尿痛，但症状轻微。10amT37.0℃3pmT37.6℃无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，早晨复查电解质正常，白细胞9.3×109/L