重点监控药品管理新规制度.docVIP

相关下发《XX医院关键监控药品管理制度》通知

各科室：

为深入促进临床合理用药、构建友好医患关系，认真落实落实四川省卫计委《相关建立医疗机构关键监控药品管理制度通知》（川卫办发〔〕16号）、成城市卫计委《相关转发四川省卫生计生委建立医疗机构关键监控药品管理制度通知》（成卫计办〔〕30号）精神，依据《药品管理法》、《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、结合我院工作实际，制订本制度。

组织领导

成立“关键监控药品处方点评领导小组”。由院长任组长、分管院长、医务部、护理部、信息中心、财务部、各临床科室教授、药剂科等人员组成。下设办公室，负责对关键监控药品管理工作组织领导、协调、监督工作，完善“关键监控药品管理”工作方案和相关配套制度，确保关键监控药品管理工作落到实处。同时配合医院合理用药领导及工作小组，落实合理用药检验及监管。

培训管理

由医务部、药剂科定时组织医务人员认真学习关键监控药品管理相关政策要求，加强对关键监控药品管理宣传和培训，强化医务人员对关键监控药品合理使用自觉性。

采购管理

规范医院关键监控药品采购，因临床诊疗需要，未进入我院药品供给目录关键监控药品，应由对应科室填写申请，经药剂科初审，医院药事管理和诊疗学委员会主任同意后，按《XX医院采购管理措施》要求程序严格报批采购。

四、日常监管

（一）建立、完善我院关键监控药品网络监管、查询系统，充足发挥信息技术在临床合理用药管理中作用。在医院信息管理系统中增设合理用药监控系统，全院用药情况实时查询系统，便于管理人员掌握用药动态信息，实时对用药情况进行监管。

（二）建立用药预警机制，促进规范用药。单张处方金额超出500元（特殊病种用药除外）、反复用药、预防用药或配伍不妥等不合理用药情况时，作出系统预警提醒，有效监控用药行为。

（三）依据医院《合理用药监督管理制度》，深入加强医师处方质量管理和临床合理用药监督管理；定时开展单品种用药（尤其是关键监控药品）、医师用药、科室用药监控，处方点评等工作；定时对全院关键监控药品用药情况进行监督检验，并将结果进行通报和公告。

1、单品种用药监控公告：对使用金额、数量排在前10位关键监控药品规格、使用数量、总金额等，每个月在医院《药讯》公告一次。

2、处方点评方法及公告：依据《医院处方点评管理规范（试行）》要求，医院合理用药工作小组定时对处方进行评价，对关键科室、关键人员、关键药品、关键步骤等关键检验；药剂科每个月对门急诊处方进行抽样点评，并利用医院合理用药监控系统进行全处方点评（在安装好合理用药系统后进行）。检验中发觉不合理处方（包含不规范处方、用药不宜处方及超常处方）向科主任反馈，发整改通知书，由医生本人写出使用该药品书面说明，点评结果每个月在医院《药讯》公告。

3、临床用药监控公告：临床科室每个月抽查100份病历，对关键监控药品进行专题点评，检验中发觉不合理医嘱向临床科主任反馈，由医生本人写出使用该药品书面说明，点评结果每个月在医院《药讯》公告。

4、每三个月把处方、医嘱单点评情况、医师用药培训及关键监控药品使用量等情况上报卫生行政管理部门。

五、宣传教育沟通

若患者包含使用关键监控药品，医师和临床药师需向患者提供关键监控药品药事相关服务，主动通知所用药品使用方法用量及注意事项等。

奖惩管理

建立健全相关奖惩制度，将关键监控药品用药情况纳入个人、临床科室绩效考评内容。以月、年为考评单位，

（一）临床科室根据医嘱点评不合理用药情况扣罚科室、科主任绩效奖金，在原有处罚上，包含关键监控药品双倍扣罚。

（二）门（急）诊各科医生根据处方点评通报情况进行考评，对于包含关键监控药品不合理处方按原要求双倍扣罚。

（三）包含超常见药处方及医嘱单，对于包含关键监控药品按原要求双倍扣罚。

（四）对出现包含关键监控药品情况医师纳入年度个人医疗考评，考评年度内三次被评判为不合理用药医师，年度医疗考评为不合格，并给予通报批评；考评年度内五次被评判为不合理用药医师、连续三个月因不合理用药造成医疗事故者除以上处罚外，由医务部暂停其处方权。

（五）因不合理用药造成严重后果和纠纷者按医院《医疗经济责任追究管理措施》及相关法律、法规、规章实施。

（六）同一科室或医生在考评年度内连续出现三次考评不达标者，将对科室或医生给予通报批评，取消科室或医生年底评优资格。

（七）每次医疗质量检验发觉不合理用药，按医疗质量考评措施处理。

附：关键监控药品处方点评领导小组名单

组长：

副组长：

成员：

办公室：设在医务部