内科科室质控管理记录本.pdf

喀喇沁旗医院

科室质量与安全管理小组

工作记录本

科室：_________

年度：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：

各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担

任组长，副主任、护士长任副组长。

姓名职称/职务

组长

副组长

病历质控员

药事管理质控员

输血管理质控员

医疗指标分析质控员

不良事件质控员

危急值管理质控员

疑难病例讨论质控员

随访质控员

法律法规及业务学习质控员

设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员

临床路径和单病种管理质控员

手术质量与安全监测质控员（手术

科室）

医院感染质控医师

医院感染质控护士

护理质控员

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，

全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护

理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总

结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查

和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检

查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的

落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作

人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与

安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方

法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医

院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保

障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制

度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、

安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总

各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全

管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完

整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理

小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责

任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按

照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与

安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，

根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，

力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录

在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开

展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，

督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》

中。

3、超过30天住院监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均

住院日的因素