工伤授权书范本.docx

工伤授权书范本

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

第一条授权范围

1.1甲方授权乙方作为受伤员工工伤事故处理的代理人，代表受伤员工与相关部门进行沟通、协商和处理。

1.2乙方在甲方授权范围内，有权代表受伤员工申请工伤认定、工伤鉴定、工伤赔偿等事宜。

1.3乙方在甲方授权范围内，有权代表受伤员工与保险公司进行沟通、协商，争取合理的保险赔偿。

第二条乙方义务

2.1乙方应当忠实履行授权范围内的事务，维护受伤员工的合法权益。

2.2乙方在处理工伤事故过程中，应当遵守国家法律法规，不得损害甲方的合法权益。

2.3乙方在处理工伤事故过程中，应当如实向甲方报告事故处理进展及结果。

第三条甲方义务

3.1甲方应当提供受伤员工的相关资料，协助乙方办理工伤事故处理事宜。

3.2甲方应当如实向乙方通报受伤员工的病情及治疗情况。

3.3甲方应当承担受伤员工工伤事故处理过程中的相关费用，包括但不限于医疗费用、鉴定费用、赔偿费用等。

第四条授权期限

本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至受伤员工工伤事故处理完毕之日止。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本授权书的规定，导致受伤员工权益受损的，应当承担相应的法律责任。

5.2任何一方违反本授权书的规定，给对方造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六条争议解决

本授权书签订过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本授权书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

第一条授权范围

1.1乙方作为受伤员工的工伤保险待遇的受益人，同意授权甲方代为处理与本次工伤相关的全部事宜，包括但不限于工伤认定、伤残等级评定、医疗费用结算、工伤保险待遇申请等。

1.2甲方在授权范围内代为办理上述事宜时，有权查阅、复制与受伤员工工伤相关的全部病历资料、工资单据等文件。

第二条授权期限

2.1本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.2如受伤员工在授权期限内康复，双方可协商提前终止本授权书。

2.3授权期限届满后，本授权书自行失效。如需续签，双方可协商签订新的授权书。

第三条权利义务

3.1甲方应当依法为受伤员工申请工伤认定，及时足额支付受伤员工的工资、医疗费用及工伤保险待遇。

3.2甲方在授权范围内代为办理事宜时，应当遵守相关法律法规，保障受伤员工的合法权益。

3.3乙方应当如实提供受伤员工的个人信息及与工伤相关的资料，协助甲方办理相关事宜。

3.4乙方不得擅自更改或撤销本授权书所授权的事项。

第四条违约责任

4.1任何一方违反本授权书的规定，导致另一方遭受损失的，应承担违约责任。

4.2甲方未依法为受伤员工申请工伤认定或未及时足额支付受伤员工的工资、医疗费用及工伤保险待遇的，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。

第五条争议解决

5.1双方因履行本授权书发生的纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.2双方在解决争议过程中，应保守国家秘密、商业秘密及个人隐私。

第六条其他约定

6.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本授权书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.受伤员工的身份证明文件

2.工伤认定申请表

3.工伤鉴定报告

4.医疗保险理赔申请表

5.受伤员工病历资料

6.授权书授权范围内的事务清单

二、违约行为及认定：

1.乙方未忠实履行授权范围内的事务，损害受伤员工合法权益。

2.乙方在处理工伤事故过程中，违反国家法律法规，损害甲方合法权益。

3.甲方未提供受伤员工的相关资料，导致工伤事故处理受阻。

4.甲方未如实向乙方通报受伤员工的病情及治疗情况。

5.甲方未承担受伤员工工伤事故处理过程中的相关费用。

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。

2.授权书：甲方授权乙方代表受伤员工处理工伤事故的书面文件。

3.代理人：乙方在本授权书范围内代表受伤员工处理工伤事故。

4.工伤认定：有关部门对工伤事故进行认