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建设项目竣工环境保护验 收 申请 报告
项目名称
建设单位 (盖章)
建设地点项目负责人联系电话邮政编码
环保部门
环保部门
收到验收报告日期
填
写
编
号
国家环境保护总局制
说 明
1、此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4、封面页建设单位需加盖公章。
5、本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。
6、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门 行业类别
建设项目性质(新建、改扩建、技改、迁建)环境影响报告书
审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间
投资总概算
万元
其中环保投资
万元
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
废水处理投资
万元
废气处理投资
万元
噪声处理投资
万元
固废处理投资
万元
生态、绿化投资
万元
其它处理投资
万元
环境影响报告书编制单位环保设施设计单位
环保设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期年工作小时
表二
工程内容及建设规模:
主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):
主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等):
表三
主要生产工艺污染物产出流程图:
主要生产工艺污染物产出流程图:
表四
主要污染物处理流程图:
废水处理设施名称废水量
废水处理
设施名称
废水量
(吨/日)
废水处理能力
(吨/日)
设计
实际
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克/升)
污染物
名称
处理前
处理后
总排口
废气处理设施名称及排放口废水量
废气处理
设施名称及排放口
废水量
(标立方米/时)
废气处理能力
(标立方米/时)
设计
实际
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克/标立方米
污染物
名称
处理前
处理后
表七
噪 声
产生噪声装置 治理措施 投资(万元)
厂界噪
声监测
监测
结果
扣除背景
干扰噪声
厂界噪
声排放
主要敏感
目标监测
该点距厂
界距离
监测
结果
环境
噪声
点编号
(dB(A))
(dB(A))
标准
点编号
(米)
(dB(A))
标准
注:厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图),如厂界外附近有环境敏目标,则应测试。
表八
固体废弃物名称 产生量
(吨/年)
处置情况及去向
投资(万元) 备 注
总计
综合利用情况:
表九
其它污染物名称 排放量 治理
方法
监测 执行
结果 标准 备注
绿化和生态恢复措施及实施情况:
表十
环保设施工程质量评价:
环保管理制度、人员定岗情况:
监测管理制度、手段及人员配置:
环境设施及排污口规范化情况:
表十一
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表十二
验收组(委员会)验收意见:
表十三 验收组成员名单
姓 名 单 位 职务、职称 签 名
组长副组长
表十四
行业主管部门验收意见:
行业主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):
年
月
日
所在地环境保护行政主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):
年
月
日
表十五
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环验[ ] 号
(公章)
经办人(签字): 年 月 日
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