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骨科手术静脉血栓栓塞症的预防进展

标签：骨科手术；静脉血栓栓塞症；预防进展

骨科手术后并发症中，静脉血栓栓塞症（Venousthroboembolism，VTE）发

病率高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一。VTE包括深静脉血栓形成

（Deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE），据以

往研究，在骨科手术后未进行有效血栓预防的患者中，VTE发病率可达40%～

60%[1-3]。约80%的DVT无明显临床症状；70%的致死性PE通过尸体解剖被发

现[4]。因而，骨科医生需要高度重视静脉血栓的防治。

1骨科患者与静脉血栓形成

骨科伤病的发生发展和诊治过程中，常常会伴随Virchow提出的静脉血栓形

成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[5]。

骨科手术常常需要全身麻醉或脊髓麻醉，下肢肌肉因麻醉或术后疼痛而麻痹

或松弛；下肢或脊柱骨盆手术后需要长时间卧床、制动，综合作用导致肌肉泵功

能丧失或减弱，周围静脉扩张，血流缓慢，静脉瘀滞，易形成血栓。

髋关节置换（THR）和膝关节置换（TKR）或肢体肿瘤手术、四肢脊柱骨盆

骨折及手术，止血带的使用，可以导致肢体血管损伤，如骨盆骨折可以损伤髂静

脉及分支，髋部骨折可以损伤股静脉，并发静脉血栓。研究显示，TKR后的DVT

发生率高达54%～56%，THR后的DVT发生率高达40%。

骨科手术患者中以四肢或脊柱创伤、脊柱关节退变性疾病为主，手术本身的

创伤较大，激活凝血系统，导致高凝状态；术前禁食水，如术前及术中术后未补

足液体，血液浓缩，增加了血液凝固性。

高龄患者常常合并心功能和（或）下肢静脉功能不全，是静脉血栓形成的危

险因素，随着人口老龄化，老年骨质疏松症并发的脆性骨折发病率不断增加，多

重危险因素导致VTE风险增加。

2临床表现和诊断

2.1症状

最常见的症状是肢体突然肿胀，多为一侧。局部疼痛，下肢DVT可行走站

立时沉重感或疼痛加剧。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。

2.2体征

患肢肿胀、局部压痛，Homans征（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深

部肌肉疼痛为Homans征阳性）和Neuhof征（压迫小腿后方，引起局部疼痛，

为Neuhof征阳性）呈阳性；浅静脉曲张。

2.3诊断

根据病史、症状、体征，采用Wells评分量表[6]预测DVT可能性，由于创

伤的特殊性，Greenfield等人[7]于1997年提出的创伤患者静脉血栓形成危险度

评分（RAPT），包括年龄、病史、创伤程度、医源性损伤四方面因素。见表1。

RAPT可较好地评估创伤患者VTE的风险RAP≤5为低风险，DVT发生率为

3.6%；5RAP≤14为中等风险，DVT发生率为16.1%；14RAP为高风险，DVT

发生率为40.7%。

约80%的DVT无临床症状；70%的致死性PE死后才能被发现[4]；25%会

发生猝死。相对于临床表现，辅助检查是有无DVT发生的重要证据。

3预防

3.1基础预防

鼓励患者尽可能规律做踝关节或足趾的主动伸屈活动；抬高患肢；减少卧床

时间；定时改变体位，防止肢体压迫，戒烟限酒，保证液体摄入量。

3.2物理预防

包括梯度压力袜（Graduatedcompressionstockings，GCS），又称抗血栓袜

（Thrombo-embolicdeterrent，TED）；间歇充气加压装置（Intermittent

pneumaticcompression，IPC）；动静脉脉冲系统（Intermittentpneumaticplantar

stimulation，IPPS），即足底静脉泵等装置，促进下肢静脉回流，消除水肿，减轻

术后疼痛。

使用禁忌证：下肢皮肤病；严重的外周动脉病和糖尿病性外周神经病；充血

性心力衰竭；已发生下肢DVT；下肢缺血性血管病；下肢严重畸形。

对非出血风险期患者，建议物理预防与抗血栓药物同时使用。

3.3药物预防

2012年美国胸科医师协会（ACCP）发布了第9