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姓名:邱月之子 家长姓名:刘同存
性别:男 家长工作单位:务农
年龄:1天15小时 供史者:刘同存(患儿父亲)
出生地:江苏省洪泽县 家庭住址:洪泽县老子山镇青牛巷222#
民族:汉族 入院日期:2012年10月26日04:30联系电话: 记录日期:2012年10月26日05:32
主诉:气促,青紫36小时
现病史:患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫,偶有呼气性呻吟,伴口吐泡沫,无发热、咳嗽,无尖叫、双眼上翻,无眼球凝视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病?”,给予双鼻导管吸氧,“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染,“氨茶碱”兴奋呼吸中枢,“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环,“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗,患儿有仍气促、呼吸困难,青紫无明显改善,经皮测血氧饱和度维持在80%左右,今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中,患儿已试喂少许糖水,无呕吐,未开奶,夜眠欠安,解胎粪1次,小便已解,尿色稍黄。
既往史:母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史,否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史,无血制品使用及输血史,无挑马牙史,无擦口腔史。
个人史
出生史:G2P2,胎龄38+4周,出生时间2012-10-2413:30,剖宫产于泗洪县人民医院,医生接生。出生时体重。Apgar评分:1分钟9分,5分钟10分,无窒息抢救史。羊水清,量正常,无羊水吸入,无胎粪吸入史,无羊水早破,脐带正常,未出现黄疸。
喂养史:未开奶,生后1小时已试喂少许糖水,无呕吐。生后1小时排出胎粪。预防接种史:卡介苗、乙肝疫苗已接种。
家族史:父亲雍海正,年龄28岁,常年在外打工,身体健康,血型不详。母亲邱月,年龄26岁,个体户,血型A型Rh阳性,身体健康,非近亲结婚。母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒
及冶游史。母妊娠2次,现存同胞1人,为2岁胞姐,体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T℃ P118次/分 R66次/分 BP 58/28mmHg Wt头围33cm 身长49cm 胸围30cm SpO2 85%
一般情况:神志清,弹足底有反应,外貌足月儿,面色青紫,呼吸急促,哭声较响亮,无呻吟。
皮肤黏膜:口唇及面色青紫,无黄染、苍白、色素沉着,皮肤弹性好,皮下脂肪正常,无水肿,无脱水征,无硬肿,无出血点,无皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官:无畸形,前囟大小1cm*1cm,平软,头发稀疏,无血肿,无头皮水肿,骨缝未闭1mm。
眼:瞳孔等大等圆,大小2cm*2cm,眼球灵活,对光反射灵敏,结膜无充血,无分泌物。
耳:外耳道无分泌物,无畸形,耳廓发育正常。鼻:外鼻无畸形,有鼻翼煽动。
口腔:口唇青紫,无异味,黏膜光滑,无假膜及乳酪状物附着,无唇腭裂。颈部:颈软无抵抗,气管居中,无胸锁乳突肌包块。
胸部:胸廓外形对称,无畸形。肺部:
视诊:腹式呼吸为主,浅促,66次/分,吸气三凹征(+)。触诊:双侧呼吸动度对称,双侧语颤哭时无增强或减弱。叩诊:呈清音,两肺对称。
听诊:两肺可闻及少许中粗湿罗音。心脏:
视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第4肋间左乳线外处。触诊:心尖部无震颤,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。
叩诊:左浊音界位于第四肋间乳线外,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约处。
听诊:心率118次/分,律齐,心音有力,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部:
视诊:外形平坦,无胃肠型及蠕动波,脐部无分泌物,脐轮无红肿,无脐疝。触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,肝右肋下2cm,剑突下,
质软,无触痛,脾肋下未触及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,肝脾区无叩击痛,肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音4次/分,腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器:正常男婴式,无畸形,无肛裂、尿道下裂。脊柱及四肢:无畸形,肌张力正常,四肢温暖,肢端无发绀.
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常,握持反射正常,吸吮反射正常,觅食反射正常,无角弓反张位。
实验室及器械检查
1.血常规(泗洪县人民医院):WBC*109/L,N75%L14%Hb181g/LPLT362*109/L CRP8mg/L
线胸片(2012-10-26本院急诊):双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。
摘 要
患儿邱月之子,男,1天15小时,因“气促,青紫36小时”入院,患儿出
生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫,偶有呼气性呻吟,伴口吐泡沫,无发热。体检:T℃
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