医院感染管理质量检查考核表（病房）.xlsVIP

病房

医院感染管理质量检查考核表（病房）

项目

检?查?标?准

检查方式

考核细则

扣分

1.组织与制度建设（5分）

1.1科室医院感染管理小组

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组织、制度、职责不健全每项扣1分，培训少1人次扣1分，未回答扣1分，不完整扣0.5分

1.2科室医院感染管理小组职责

1.3科室医院感染管理制度

1.4参加院感知识培训人数＞95%

1.5医院感染控制基本知识（专科知识）掌握情况

2.建立科室院感管理文档（5分）

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等

未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分

2.2环境卫生学检测、消毒效果检测报告整洁、齐全（普通病房不常规做，相关科室每季一次，遇特殊情况随时监测）

2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

3.严格执行无菌操作规程（20分）

3.1治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

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一项不符合要求扣2分

3.2无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，在容器外注明开启时间

3.3无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间

3.4药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；开启的各种溶媒24小时内使用，注明开启时间

3.5一次性小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密；大包装的酒精、碘伏开启有效期为2周；速干手消毒剂开启后有效期为1个月；各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，检测试纸有效期内使用

3.6进入治疗室应穿工作服、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时规范配戴口罩（有颜色的一面向外，金属条朝上，向下拉水波纹罩住下巴，双手沿鼻翼两侧捏紧鼻夹塑型，切勿露出口鼻）

3.7进行无菌操作衣帽整齐、规范佩戴口罩，无菌手套。（口罩分哪几种类型？?普通医用口罩—不能用于有创操作；?外科医用口罩—适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护；?医用防护口罩（如N95口罩）—适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护）

3.8灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌

3.9一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。

4.严格执行消毒隔离制度（15分）

4.1治疗室、换药室及时清洁消毒，保持整洁，净化系统、空气消毒机滤网按规定由专人清洗、保养，科室做好监督，签名记录，一式三份(院感、设备、科室存档)。仪器、设备专人管理，定期清洁消毒，去掉覆盖，污染时及时清洁消毒，有记录

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一项不符合要求扣1.5分

4.2治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一人一洗手

4.3连续使用的呼吸机管道每周更换1次，重复使用管路用后送供应室消毒，一次性管路不得重复使用，用后按感染性医疗废物处置；氧气湿化瓶每24小时更换、消毒，用后终末消毒，干燥保存

4.4晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理，禁止在病区走廊清点污被服

4.5病人（包括介入手术）术前床单位保持清洁，更换干净被罩和床单，预防手术相关感染。

4.6拖布全部为活动性拖布，拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后及时清洁、消毒处理，晾干备用，容器清洁

4.7特殊感染患者按照相关要求做好隔离防护，终末处置到位

4.8严禁穿工作服出入食堂、会议室等，工作服定期清洗，污染时及时清洗，无污渍

4.9内镜使用管理符合要求，参照《内镜医院感染管理质量检查考核标准》

5.MDR管理

（10分）

5.1管理制度、培训材料齐全

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提问

一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，

5.2上报及时、有登记,做好接触隔离和标准预防。

5.3MDR病人外出检查、转科应提前通知相关科室，病人转入后科室应再次上报；医务人员(医疗、护理、实习、进修、保洁)知晓情况

5.4隔离防护措施落实情况：严格执行手卫生、环境管理清洁到位，尽量减少人流、物流、加强开窗通风，减少致病菌密度；物品专用、专人诊治、抗菌药物合理使用等，病人产生生活废物均按医疗废物管理等

5.5解除隔离依据准确，终末处置到位，定期进行MDR管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

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