椎管内麻醉后神经并发症.ppt

Neurologicalcomplicationsafterneuraxialanesthesia上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南脊麻后短暂神经症状（TNS）的发生率

------AnesthAnalg88:797-809,1999二、神经并发症产生原因（一）局麻药的神经毒性作用（二）操作引起的神经并发症（三）患者并存的神经疾患(四)麻醉性镇痛药与神经毒性

（一）局麻药的局部神经毒性

1.局麻药神经毒性的原因

(1)局麻药的种类与神经的敏感性所有局麻药均具有脊神经毒性利多卡因=丙胺卡因?丁卡因?布比卡因?罗哌卡因?甲哌卡因交感干神经节对局麻药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感AnesthAnalg2002,94;319-24Anesthesiology2002,97;1250-53(2)局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系

局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长其毒性越强病例1:女性35岁，鞍麻下行肛瘘切除。L3-4穿刺，达蜘网膜下腔，注入0.5%普鲁卡因1.4ml（7mg）(实际37.5％350mg)。术后小便失禁，肛门会阴区麻木。检查S3-5感觉减退。经治疗二周后逐渐恢复病例2：男性62岁，因患血尿需做膀胱镜检查，选用脊麻，L4-5穿刺，注入0.5%普鲁卡因8mg(实际37.5％400mg)，术后主诉肛门会阴区麻木，小便失禁，留置导尿管。有时大便也不易控制。检查发现：L2-5感觉明显减退，L4-5痛觉消失，提肛反射消失。经治6个月后有好转，大便自控，但仍需留置导尿管(3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流AnesthAnalg1999,88;797-809[日]临床麻酔1999，23；9-18Anesthesiology2001，94；876-8812.局麻药中加用肾上腺素：

传统观念(1)降低局麻药血浆浓度，降低中毒发生率(2)延长局麻药神经阻滞时间(3)减少手术创面出血(4)强化局麻药神经阻滞和镇痛效能局麻药中加用肾上腺素：质疑肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加，药物分布容积变大所致肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性肾上腺素对局麻药神经毒性的影响（1）肾上腺素能减少椎管内利多卡因的吸收，有效地增加了局麻药暴露的时间（2）减少血流，促进局部缺血，局部缺血是局麻药引起神经毒性的一个假说（3）肾上腺素联合给药可能因束内注局麻药导致轴突变性（4）某些研究提示增加肾上腺素能增加神经损伤的发生率（5）商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关(6)11574例椎管内LA复合应用去氧肾上腺素的报道，其TNS的发生率为16.7%，有出现马尾神经综合征病例局麻药中加用肾上腺素：建议不作为常规,如需要严格控制浓度小于1:400000~1:500000(2.0~2.5ug/ml)禁忌证1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者2.神经损伤，感染或其他病理性改变3.术中体位，器械牵拉挤压神经4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等3.局麻药毒性与比重和药