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2023心力衰竭患者接受有循证医学证据药物治疗
心力衰竭(HF)是一个全球性的公共卫生问题,代表着巨大的经济负担[1]。HF住院期间和住院后一段时间是一个危险且容易反复的阶段,有很高的死亡和再住院风险[2-3]。HF患者早期接受有循证医学证据的药物治疗(指南推荐的药物治疗,GDMT)可以显著降低死亡率、预防再住院和改善生活质量[4-14]。射血分数降低HF(HFrEF)患者的几项里程碑式的临床试验已经证明新型GDMT[(沙库巴曲缴沙坦(ARNI)和钠-葡萄糖共转运蛋白-2(SG1T-2)抑制剂]对心血管死亡和/或HF原因死亡有显著降低作用。重要的是,在标准治疗的基础上,SG1T2抑制剂还对射血分数保留HF(HFpEF)患者的死亡率/发病率显示出早期有益的影响[7,9-11/5]。
目前欧洲和美国的HF指南建议一旦确诊了HfrEF应尽早开始GDMTz并随后增加一些药物[16-18]。然而,指南建议往往没有得到充分执行,例如,患者由于担心药物的副作用,出院后停药。使用GDMT药物的剂量不够和冗长的测序策略也被认为是实施建议的挑战[2]o了解当代GDMT的实施对于改善临床实践至关重要,特别是在最近的指南中纳入了新的GDMT之后[16-17]。以前的研究主要集中在药物使用的横断面描述[19],偶尔在剂量上[20-21];少数研究了停药和持续性[22-25]或考虑不同国家的当今真实世界情况。新近发表的一项研究探讨了达格列净(Dapag1if1ozin)和其他GDMT药物治疗在HF患者中的应用,该研究是一个跨国观察性研究,旨在提供HF后使用GDMT的真实现状。
EVO1UTIONHF研究是一项使用常规护理数据库的观察性队列研究。包括因HF出院12个月内开始使用GDMT的患者。GDMT药物包括达格列净、ARN1血管紧张素受体阻滞剂(ARB)邛受体阻滞齐厢盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。上述GDMT药物后12个月评估患者使用药物的剂量和停药发生的情况,目标剂量定义为≥指南推荐剂量的100%。共纳入266589例患者。新型GDMT(达格列净或ARN1)从因HF到GDMT开始的平均时间比其他GDMT更长39和44比12至13天(日本),44和33比22至31天(瑞典)和33和19比18至24天(美国)。在12个月内停止治疗(不包括从ACEI或ARB转换为ARNI)的患者比例为23.5%(达格列净),26.4%(ARNI),38.4%(ARNI),33.4%(ARB),25.2%(β受体阻滞剂)和42.2%(MRA)o相应的目标剂量分别为75.7%、28.2%、20.1%、6.7%、7.2%和5.1%[26]o该研究结果给我们带来了如下问题:
1HF患者接受GDMT启动晚
上述研究的结果表明,新的GDMT在HF治疗过程中都起步较晚。尽管新型GDMT的里程碑式的试验结果[7,9-12],在现实世界中早期开始使用新型GDMT仍然是一个临床挑战。然而,SG1T2抑制剂最近才进入临床指南,治疗策略的改变可能会随着时间的推移而改善。
GDMT起始时间的延迟通常在肾脏疾病和2型糖尿病等合并症患者
和无合并症患者中更为明显。对于慢性肾脏疾病(CKD)患者,新型GDMT的使用尤为重要,因为它们对于治疗CKD具有有益的临床效果。在DAPA-CKD试验中,尽管估计的肾功能早期下降,达格列净对肾脏或心血管事件表现出高度有益的临床效果。尽管上述研究中的所有患者均有HF,但值得注意的是,DAPA-CKD试验中CKD患者达格列净的心肾益处与HF或2型糖尿病史无关[27]。ARN1也显示HFrEF和CKD患者的肾脏受益,与依那普利相比,估计的肾功能下降速度较慢,尽管导致尿白蛋白与肌酊比率略有增加[28]。对于2型糖尿病和HFrEF患者,使用新型GDMT也是有益的[7,29]。达格列净首先被批准为2型糖尿病患者的降糖治疗,并且在这些患者中显示出心血管益处,与安慰剂相比,HF风险降低了27%[30]o在DAPA-HF试验中,这些益处延伸到HFrEF患者,有或没有2型糖尿病。同样,在PARADIGM-HF试验中,无论HFrEF患者的血糖状态如何,观察到ARN1与依那普利相比的心血管益处[29]。
.接受GDMT治疗的HF患者停药率很高
在所有3个国家中,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、ARB、β受体阻滞剂、MRA和ARN1的持久性都很低。这些结果证实了在达格列净被批准用于治疗HF之前进行的一项较小研究的结果[2]。与维持GDMT治疗相比,停用GDMTz包括ACEI/ARB邛受体阻滞剂和MRA可使1年全因死亡率增加30%o在上述研究中,达格列净在所有国家的持续存在率高于其他GDMTo与日本和瑞典相比,美国的停药率普遍较高,更新率较低。这可能至少部分是由于美国有AKI病史的患者(37
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