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2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程（全文）

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。

首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）是近年提出的STEMI救治新理念，其意义在于强调STEMI救治的时间迫切性，强调STEMI的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。

迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断

FMC后应尽早、尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。

确立STEMI诊断的主要依据：

①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；

②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）；

③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T超过正常值上限2倍]。

值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。

STEMI的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。

图1STEMI诊断和溶栓治疗流程图

ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）

（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血时间（activedclottingtime，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。

（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。

（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平，酌情可考虑行B型尿钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或氨基末端前体B型尿钠肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）检查。

上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估

STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危STEMI患者包括：

（1）高龄（尤其是老年女性）。

（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。

（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。

（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）

（5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。

（6）院前有心搏骤停。

此外，也可通过急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层（表1、2）。

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置

常规处置（即刻进行）

（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。

（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。

（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。

（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC20分钟内完成下列处置：①建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；③镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3mg，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止