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2023国际血栓与止血学会COVID-19抗血栓治疗指南解读

摘?要

国际血栓与止血学会近期发布了首个《国际血栓与止血学会COVID-19抗血栓治疗指南》，针对不同临床环境中的COVID-19患者提供抗凝和抗血小板药物的建议，其目标受众包括内科、重症监护、传染病、血液学和血管内科的临床医生，以及为COVID-19患者提供住院或门诊护理的住院医生、家庭医生和其他卫生保健提供者。笔者现就该指南的重要部分进行解读。

国际血栓与止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHemostasis，ISTH）近日发布了首个《国际血栓与止血学会COVID-19抗血栓治疗指南》（后文简称《ISTH指南》）[1]。ISTH于2021年10月启动了制定《ISTH指南》的流程，由13名临床医生、2名患者代表及1名方法学专家参与其中。《ISTH指南》针对不同临床环境中的COVID-19患者提供抗凝和抗血小板药物的建议，其目标受众包括内科、重症监护、传染病、血液学和血管内科的临床医生，以及为COVID-19患者提供住院或门诊护理的住院医生、家庭医生和其他卫生保健提供者。笔者现就《ISTH指南》的重要部分进行解读。

1非住院患者的抗血栓治疗

非住院患者指居住在社区且没有COVID-19住院史的COVID-19成人患者。1项关于抗血小板药物和口服抗凝剂的随机对照试验和2项队列研究并未显示在诊断COVID-19后开具抗血栓药物有任何获益[2-4]。而另1项随机对照的临床研究则表明，糖胺聚糖类口服药物舒洛地特可以降低住院风险，也可能降低COVID-19患者的氧疗需求[5]。因此，对此类患者，《ISTH指南》提出如下建议：①对于有症状的COVID-19非住院患者，进行抗血小板治疗对降低住院率、动静脉血栓形成或死亡风险没有帮助（ⅢB）[2]；②对于有症状的COVID-19非住院患者，直接口服抗凝剂（directoralanticoagulant，DOAC）治疗对降低住院率、动静脉血栓形成或死亡风险没有帮助（ⅢB）[2-4]；③对于疾病进展风险较高的COVID-19非住院患者，可考虑在症状出现后3d内开始口服舒洛地特治疗，以降低住院风险（ⅡbB）[5]。ISTH指南推荐意见汇总见图1，关于推荐等级及证据级别的说明见表1。

图1不同COVID-19患者的抗凝治疗推荐流程图[1]

值得关注的是，尽管目前的证据不支持在COVID-19非住院患者中进行抗血小板和DOAC治疗，但也没有证据支持在COVID-19非住院患者中停用抗血栓药物，尤其是既往具备抗血栓药物治疗的心血管适应证的患者[6]。

2非危重症住院患者的抗血栓治疗

尽管疾病严重程度的定义因国家、卫生保健系统、COVID-19大流行的各个阶段而有所不同，但通常将不需要机械通气或器官支持、仅需低流量辅助氧疗的患者视为非危重症患者。

7项观察性研究[7-13]显示，在因COVID-19住院的患者中，与不使用低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）或普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）相比，预防剂量的LMWH或UFH可使死亡率降低24%～80%。这是由于此类患者常因急性感染、制动、呼吸功能衰竭以及D-二聚体升高，从而在常用的风险评估模型中得分足够高，符合静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）高风险而需要进行血栓预防[14-16]。2项随机对照试验[17-18]显示，抗血小板治疗（包括阿司匹林和P2Y12抑制剂）作为附加治疗无法降低因COVID-19住院的非危重症患者的死亡率，且有可能增加大出血事件风险。1项针对COVID-19住院患者的随机对照试验[19]显示，无论是在住院期间抑或是出院后，治疗剂量的DOAC（利伐沙班）均无法使患者获益。因此，对于非危重症的住院患者，《ISTH指南》提出如下建议：①对于因COVID-19住院的非危重症患者，推荐使用低剂量（预防剂量）的LMWH或UFH，其优于非抗凝，可以降低血栓栓塞和死亡风险（ⅠB）[7-9,11-13,20]；②因COVID-19住院的特定非危重症患者，即出血风险低且存在血栓栓塞或器官衰竭危险因素（如D-二聚体升高或需氧量增加）的患者，治疗剂量的LMWH或UFH优于预防剂量或中间剂量的LMWH或UFH，以降低血栓栓塞和终末器官衰竭的风险（ⅠA）[21-24]；③对于因COVID-19住院的非危重症患者，中间剂量较预防剂量的LMWH或UFH，并不能减少血栓栓塞和其他不良结局的风险（ⅢB）[7,25-28]；④对于因COVID-19住院的非危重症患者，在抗凝治疗的同时联合抗血小板治疗可能会增加大出血的